# 38세 여성이 자궁근종(Uterine myoma)으로 인해 전자궁적출술(Total Hysterectomy)을 계획 중이다. 수술 중 요관(Ureter) 손상을 방지하기 위해 외과 의사가 '물은 다리 아래로 흐른다(Water under the bridge)'라는 해부학적 개념을 적용해야 한다. 여기서 '다리(bridge)'에 해당하는 구조물은? (난이도: 중)

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224664  
> language: ko  
> subject: 해부학

## 문제

38세 여성이 자궁근종(Uterine myoma)으로 인해 전자궁적출술(Total Hysterectomy)을 계획 중이다. 수술 중 요관(Ureter) 손상을 방지하기 위해 외과 의사가 '물은 다리 아래로 흐른다(Water under the bridge)'라는 해부학적 개념을 적용해야 한다. 여기서 '다리(bridge)'에 해당하는 구조물은? (난이도: 중)

수술 전 검사: 거대 자궁근종으로 주변 장기와의 유착 가능성.

## 보기

1. 총장골 동맥(Common iliac artery)
2. 난소 동맥(Ovarian artery)
3. 자궁 동맥(Uterine artery) **✔ 정답**
4. 내장골 동맥(Internal iliac artery)
5. 총장골 정맥(Common iliac vein)

**정답: 3**

## 해설

물(Water)'은 요관을, '다리(bridge)'는 자궁동맥(Uterine artery)을 의미한다. 자궁동맥은 요관 위를 가로질러 주행하므로, 자궁절제술 시 자궁동맥을 결찰하기 전에 요관의 위치를 반드시 확인해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 자궁적출술(Hysterectomy) 중 가장 흔한 합병증인 요관(Ureter) 손상을 방지하기 위한 핵심 해부학적 랜드마크를 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 자궁적출술, 특히 자궁근종(Uterine myoma)으로 인해 자궁이 커진 경우, 주변 구조물의 변위와 유착이 발생할 수 있어 요관 손상 위험이 높습니다. 이때 외과 의사는 '물은 다리 아래로 흐른다(Water under the bridge)'라는 구호를 상기하며 해부학적 관계를 확인합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 이 구호에서 '물(Water)'은 요관(Ureter)을, '다리(Bridge)'는 자궁 동맥(Uterine artery)을 의미합니다. 해부학적으로 자궁동맥은 골반측벽에서 시작하여 자궁경부(Cervix) 측면을 향해 주행하는 과정에서, 골반 내 요관의 최종 구간(자궁경부 측면, 질천정부 근처)을 **위에서 가로지릅니다**. 즉, 요관은 자궁동맥의 바로 아래(복측)를 지나가므로, 자궁동맥을 결찰하거나 절단하기 전에 그 아래를 지나는 요관을 반드시 확인하고 분리해내야 손상을 피할 수 있습니다. 이는 자궁적출술의 감별 포인트!이자 필수 술기입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 38세 여성, 거대 자궁근종으로 인한 과다월경과 골반압박감으로 전자궁적출술 계획 중. 과거력 특이사항 없음.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 수술 전 초음파나 MRI로 자궁근종의 크기, 위치, 그리고 요관의 주행 경로와의 관계를 평가하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그러나 수술 중 해부학적 랜드마크를 통한 직접적인 확인이 가장 중요합니다.

**치료 계획 (Management Plan):** 1. 자궁적출술 시행. 2. 자궁동맥을 결찰/절단하기 직전, 반드시 그 주변 조직을 신중하게 박리하여 요관의 위치를 시각적으로 확인합니다('Water under the bridge' 확인). 3. 요관이 안전하게 분리된 후 자궁동맥을 처리합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 요관 손상이 의심되면 수술 중 청색염기(Indigo carmine) 정맥주사 후 방광경(Cystoscopy)을 통해 요관 개구부에서 색소의 배출을 확인하여 손상 여부를 즉시 판단해야 합니다. 발견 즉시 수리해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "자궁적출술에서 요관은 자궁동맥과 자궁천인대(Uterosacral ligament) 근처에서 가장 위험해요. '물은 다리 아래로'만 기억하지 말고, '요관은 자궁동맥 아래, 자궁천인대 옆'이라는 구호도 함께 떠올리세요. 그리고 거대 근종이나 자궁내막증증이 있는 경우 해부학이 뒤틀려 있을 수 있으니 더욱 조심해야 합니다!"

## 핵심 개념

- **자궁근종 (Uterine Myoma)** — 자궁 평활근에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양. 증상으로는 과다월경, 골반압박감, 빈뇨 등이 있으며, 크기와 위치에 따라 치료(약물, 수술)가 달라짐.
- **전자궁적출술 (Total Hysterectomy)** — 자궁체부와 자궁경부를 모두 제거하는 수술. 자궁근종, 자궁선근증, 자궁탈출증, 악성종양 등의 적응증이 있음. 난소는 함께 제거할 수도 있고 보존할 수도 있음(난소적출술 여부에 따라 Total Abdominal Hysterectomy with/without Bilateral Salpingo-Oophorectomy, TAH/BSO).
- **요관 (Ureter)** — 신장에서 방광까지 소변을 운반하는 길고 가는 관. 골반 내에서 자궁동맥 아래를 지나가며(Water under the bridge), 자궁경부 측면과 질천정부(Vaginal fornix) 근처를 통과함. 이 부위에서의 손상이 자궁적출술 시 가장 흔함.
- **자궁 동맥 (Uterine Artery)** — 내장골 동맥의 전간 분지로부터 분지하여 자궁의 주요 혈액 공급을 담당. 자궁경부 측면에서 요관을 가로지르는 해부학적 관계가 수술 중 요관 손상의 주요 원인이 됨.
- **내장골 동맥 (Internal Iliac Artery, Hypogastric Artery)** — 총장골 동맥의 말단 분지 중 하나로, 골반 장기(방광, 직장, 자궁/질, 회음부)와 둔부에 혈액을 공급. 자궁동맥은 그 전간 분지(Anterior division)에서 나옴.

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