# 52세 남성이 간문부 담관암(hilar cholangiocarcinoma)으로 확대 간절제술을 받던 중 우간동맥 분지 결찰 시 출혈이 발생했다. 간문부 해부학적 변이 확인을 위한 수술 중 초음파는 아래와 같다. 이 환자의 동맥 변이 유형에서 우간동맥이 기시하는 혈관과 동일한 기시부를 가진 동맥으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 해부학

## 문제

52세 남성이 간문부 담관암(hilar cholangiocarcinoma)으로 확대 간절제술을 받던 중 우간동맥 분지 결찰 시 출혈이 발생했다. 간문부 해부학적 변이 확인을 위한 수술 중 초음파는 아래와 같다. 이 환자의 동맥 변이 유형에서 우간동맥이 기시하는 혈관과 동일한 기시부를 가진 동맥으로 가장 적절한 것은?

수술 중 초음파: 우간동맥이 proper hepatic artery가 아닌 superior mesenteric artery에서 직접 분지하는 replaced right hepatic artery 소견 (Michels classification Type III)

## 보기

1. Gastroduodenal artery
2. Right gastric artery **✔ 정답**
3. Left hepatic artery
4. Splenic artery
5. Left gastric artery

**정답: 2**

## 해설

Replaced right hepatic artery(Type III)는 SMA에서 직접 기시하며, hepatoduodenal ligament의 후방을 주행한다. SMA에서 기시하는 다른 동맥으로는 inferior pancreaticoduodenal artery가 있으나, 선택지 중에서는 right gastric artery가 일부 변이에서 SMA 또는 그 분지에서 기시할 수 있다. Left hepatic artery는 left gastric artery에서, gastroduodenal과 splenic artery는 각각 common hepatic artery와 celiac trunk에서 분지한다. 간 수술 전 혈관 변이 확인이 필수적이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 간문부 담관암 수술 중 마주치는 중요한 간동맥 변이에 대한 해부학적 지식을 평가합니다. 환자는 Michels 분류 Type III 변이, 즉 우간동맥(replaced right hepatic artery, rRHA)이 proper hepatic artery가 아닌 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)에서 직접 기시하는 경우입니다.

**진단 및 해부학적 분석:** 수술 중 초음파 소견은 전형적인 Michels Type III 변이를 보여줍니다. 이 변이에서 rRHA는 SMA에서 기시한 후, 문맥(portal vein)의 후방을 지나 간문부(hepatoduodenal ligament)의 후방을 주행하여 간으로 들어갑니다. 이는 수술 중 쉽게 손상될 수 있어 확인이 필수적입니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 문제는 "우간동맥이 기시하는 혈관(SMA)과 **동일한 기시부**를 가진 동맥"을 묻고 있습니다. 즉, SMA에서 직접 기시하는 다른 동맥을 찾아야 합니다. 감별 포인트! 우위십이지장동맥(inferior pancreaticoduodenal artery)이 SMA에서 기시하는 대표적인 동맥이지만, 보기에 없습니다. 그러나 우위위동맥(right gastric artery, RGA)은 해부학적 변이가 매우 흔한 동맥으로, 그 기시부가 다양합니다. 가장 흔한 기시부는 고유간동맥(proper hepatic artery)이지만, 상당한 빈도로 간총동맥(common hepatic artery), 위십이지장동맥(gastroduodenal artery), 그리고 **SMA**에서 직접 기시할 수도 있습니다. 따라서, SMA에서 직접 기시하는 rRHA와 동일한 기시부(SMA)를 가질 가능성이 가장 높은 동맥은 **우위위동맥(Right gastric artery)**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 남성, 간문부 담관암으로 확대 간절제술 중. 우간동맥 분지 결찰 시 출혈 발생. 수술 중 초음파로 Michels Type III (rRHA from SMA) 변이 확인.

**수술적 접근 및 주의사항:**
1. **수술 전 평가:** 간절제술 전 반드시 CT 동맥기/문맥기 조영 또는 MRCP/MRA를 시행하여 혈관 변이를 확인해야 합니다. Michels 분류는 간동맥 변이를 이해하는 데 필수적입니다.
2. **수술 중 발견:** 출혈은 변이된 동맥의 위치(문맥 후방)를 인지하지 못하고 결찰하려다 발생한 것으로 추정됩니다. 이는 수술 중 초음파로 신속하게 확인하고 대처한 좋은 예입니다.
3. **주의사항 (Contraindications & Warning):** Type III 변이에서 rRHA는 간의 우엽에 대한 유일한 동맥 혈류 공급원일 수 있습니다. 이를 의도치 않게 결찰하면 우간의 허혈성 손상 및 담관 허혈로 인한 누출 등 심각한 합병증을 초래합니다. 또한, SMA에서 기시하는 rRHA는 종종 십이지장 후공간(retroduodenal space)을 통과하므로, 십이지장 박리 시에도 주의가 필요합니다.

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