# 61세 남성이 직장암으로 저위 전방 절제술(low anterior resection)을 받았다. 수술 중 하복신경총(hypogastric plexus) 주변 박리 시 자율신경 손상이 발생했다. 수술 후 배뇨 장애와 발기부전이 나타났다. 골반 자율신경총 MRI는 아래와 같다. 손상된 신경의 신경절전 섬유(preganglionic fiber)의 기시 레벨로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224650  
> language: ko  
> subject: 해부학

## 문제

61세 남성이 직장암으로 저위 전방 절제술(low anterior resection)을 받았다. 수술 중 하복신경총(hypogastric plexus) 주변 박리 시 자율신경 손상이 발생했다. 수술 후 배뇨 장애와 발기부전이 나타났다. 골반 자율신경총 MRI는 아래와 같다. 손상된 신경의 신경절전 섬유(preganglionic fiber)의 기시 레벨로 가장 적절한 것은?

골반 MRI: S2-S4 레벨의 pelvic splanchnic nerve 경로에 수술 후 섬유화 소견, 측면 직장 인대(lateral rectal ligament) 주변 유착

## 보기

1. T10-L2
2. L1-L3
3. L2-L4
4. S2-S4 **✔ 정답**
5. S3-S5

**정답: 4**

## 해설

배뇨 및 발기 기능 장애는 골반 부교감신경(pelvic splanchnic nerve) 손상을 시사한다. 이 신경의 신경절전 섬유는 S2-S4 척수 레벨에서 기시하여 측면 직장 인대를 통해 주행하며, 방광 수축과 발기에 중요하다. 직장암 수술 시 total mesorectal excision(TME) 중 이 신경이 손상되기 쉽다. T10-L2는 교감신경 기시부이며, 사정 기능과 관련된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 직장암 수술 후 발생한 배뇨 장애와 발기부전을 보입니다. MRI에서 S2-S4 레벨의 pelvic splanchnic nerve 경로에 섬유화 소견이 확인되었습니다. 이는 수술 중 손상된 신경이 바로 골반 부교감신경(Pelvic splanchnic nerve)임을 명확히 보여줍니다.

**핵심! 골반 부교감신경(Pelvic splanchnic nerve)의 신경절전 섬유(preganglionic fiber)는 S2, S3, S4 척수 신경의 내장신경으로부터 기원합니다.** 이 신경은 측면 직장 인대(Lateral rectal ligament)를 통해 주행하며, 방광의 배뇨근(Detrusor muscle) 수축(배뇨)과 해면체 혈관 확장(발기)을 담당합니다. 따라서 이 신경이 손상되면 방광 무긴장증(Urinary retention)과 발기부전(Erectile dysfunction)이 발생합니다.

문제에서 묻는 "손상된 신경의 신경절전 섬유의 기시 레벨"은 바로 이 골반 부교감신경의 기원을 묻는 것이므로, 정답은 S2-S4입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 61세 남성, 직장암 상태에서 저위 전방 절제술(Low anterior resection) 및 총장간막절제술(Total mesorectal excision, TME) 시행 후. 합병증으로 배뇨 장애(요저류 가능성) 및 발기부전 발생.

**진단적 접근:** 임상 증상(배뇨장애, 발기부전)은 수술 합병증을 강력히 시사합니다. MRI는 손상 부위를 확인하는 데 유용한 영상 검사로, 본 증례에서 S2-S4 레벨 pelvic splanchnic nerve 경로의 섬유화를 확인하여 진단을 확정했습니다.

**치료 계획:**
1.  **배뇨 장애:** 간헐적 도뇨(Intermittent catheterization)로 방광을 배출시켜 요정체와 감염을 예방합니다. 시간이 지나며 일부 신경 기능이 회복될 수 있으므로 정기적인 배뇨 일지와 잔뇨량 검사로 추적 관찰합니다.
2.  **발기부전:** 환자 교육과 상담이 중요합니다. 약물 치료로는 PDE5 억제제(예: 실데나필)를 1차적으로 시도할 수 있습니다. 반응이 없을 경우, 진공발기장치(Vacuum erection device)나 음경 보형물 삽입술(Penile prosthesis implantation) 등을 고려할 수 있습니다.

**주의사항:** 수술 전에 반드시 이러한 합병증의 가능성에 대해 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받아야 합니다(정보에 입각한 동의, Informed consent). 수술 중에는 신경보존술(Nerve-sparing technique)을 최대한 적용해야 합니다.

## 핵심 개념

- **Pelvic splanchnic nerve (골반 부교감신경)** — S2, S3, S4 척수 신경에서 기원하는 부교감 신경 섬유. 하복신경총을 형성하며, 방광 배뇨근 수축(배뇨)과 해면체 혈관 확장(발기)을 담당한다.
- **Hypogastric plexus (하복신경총)** — 복강 신경총에서 내려와 골반 내장기관으로 분포하는 자율신경 신경총. 교감신경과 부교감신경 섬유가 모두 포함되어 있으며, 직장암 수술 시 손상되기 쉬운 부위이다.
- **Preganglionic fiber (신경절전 섬유)** — 자율신경계에서 중추신경계(척수/뇌간)에서 기시하여 말초 신경절까지 주행하는 신경 섬유. 아세틸콜린을 신경전달물질로 사용한다.
- **Total mesorectal excision (TME, 총장간막절제술)** — 직장암의 근치적 수술법으로, 직장과 그 주위의 장간막(혈관, 림프관, 지방 조직)을 완전히 절제하는 방법. 국소 재발률을 낮추지만, 주변 신경(골반 부교감신경 등) 손상 위험이 있다.
- **Lateral rectal ligament (측면 직장 인대)** — 직장을 골반 측벽에 고정하는 인대 구조물. 중간 직장동맥과 함께 pelvic splanchnic nerve가 이 구조를 통과하므로, 수술 중 박리 시 신경 손상이 발생할 수 있다.

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