# Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) 환자에게 Warfarin 투여를 시작할 때 주의해야 할 가장 위험한 합병증은?

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> subject: 혈액

## 문제

Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) 환자에게 Warfarin 투여를 시작할 때 주의해야 할 가장 위험한 합병증은?

## 보기

1. Rebound Thrombocytosis
2. Major Bleeding Risk Increase
3. Vitamin K Deficiency
4. Warfarin-induced Skin Necrosis **✔ 정답**
5. HIT 재발

**정답: 4**

## 해설

HIT 환자에게 Platelet Count가 회복되기 전에 Warfarin을 투여하면 Protein C Deficiency 상태가 악화되어 Warfarin-induced Skin Necrosis가 발생할 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 헤파린 유발 혈소판감소증(Heparin Induced Thrombocytopenia, HIT) 환자의 항응고 치료 전환 시 발생할 수 있는 치명적 합병증을 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: HIT는 헤파린 사용 후 발생하는 항체 매개성 혈전증입니다. 핵심 병태생리는 헤파린-항체 복합체가 혈소판을 활성화시켜 혈소판 감소와 **동시에 혈전증 위험을 급격히 증가**시키는 것입니다. 따라서 치료는 헤파린을 즉시 중단하고, 혈소판을 활성화시키지 않는 비헤파린 직접 혈액응고제(Direct Thrombin Inhibitor, DTI)로 전환해야 합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 정답은 ④ Warfarin-induced Skin Necrosis입니다. **핵심!** HIT 환자에게 와파린을 투여할 때는 반드시 혈소판 수치가 충분히 회복된 후(일반적으로 150,000/μL 이상) 시작해야 합니다. 그 전에 시작하면, 와파린이 단백질 C(Protein C)와 단백질 S(Protein S)를 먼저 억제하여 일시적인 **항응고 상태의 불균형**을 초래합니다. 이로 인해 피부의 미세혈관에 혈전이 생겨 피부 괴사(Skin Necrosis)가 발생할 수 있습니다. 이는 HIT의 고혈전증 상태와 결합하여 특히 위험한 합병증입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- ① Rebound Thrombocytosis: HIT 치료 후 혈소판 수가 회복될 수는 있지만, "Rebound" 현상은 특징적이지 않으며 가장 위험한 합병증은 아닙니다.

- ② Major Bleeding Risk Increase: 와파린 자체의 출혈 위험은 있지만, HIT 상황에서의 **주된 문제는 혈전증**입니다. 혈소판 감소 상태에서 와파린을 시작하는 것은 출혈보다 피부 괴사를 더 유발합니다.

- ③ Vitamin K Deficiency: 와파린의 작용 기전과 관련 있지만, HIT 환자에게 특별히 주의해야 할 가장 위험한 합병증은 아닙니다.

- ⑤ HIT 재발: HIT 재발은 헤파린 재노출 시 발생합니다. 와파린 투여와 직접적인 관련이 없습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)

**환자 증례**: 65세 남성, 관상동맥우회술(CABG) 후 예방적 헤파린 주사를 맞던 중 혈소판 수가 80,000/μL로 급격히 감소했습니다. HIT 항체 검사 양성. 헤파린을 중단하고 아르가트로반(Argatroban)을 시작했습니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1.  **헤파린 즉시 중단** 및 비헤파린 직접 혈액응고제(DTI: Lepirudin, Argatroban, Bivalirudin) 시작.

2.  **와파린 시작 시기**: 혈소판 수가 150,000/μL 이상으로 회복될 때까지 기다립니다.

3.  **겹쳐서 투여(Overlap)**: DTI와 와파린을 최소 5일 이상, INR이 치료 범위(2.0-3.0)에 안정적으로 도달할 때까지 함께 투여합니다. 그 후 DTI를 중단합니다.

**주의사항**: 혈소판 수가 낮은 상태에서 와파린 단독 요법을 시작하는 것은 **절대 금기**입니다. 또한, HIT 환자에게 저분자량 헤파린(LMWH)도 사용해서는 안 됩니다(교차반응 가능성).

## 핵심 개념

- **Heparin Induced Thrombocytopenia** — 헤파린 사용 후 발생하는 항체(주로 PF4-헤파린 복합체에 대한 IgG) 매개성 혈소판 감소증. 혈소판 감소와 동반된 혈전증(Thrombosis)이 특징이며, 출혈보다 혈전증이 주요 문제다.
- **Warfarin-induced Skin Necrosis** — 와파린 투여 초기(특히 고용량 시)에 발생할 수 있는 피부 괴사. 단백질 C(항응고 인자)의 반감기가 짧아 와파린에 의해 먼저 억제되고, 응고 인자(II, VII, IX, X)의 억제는 뒤따르며 일시적인 고응고 상태가 되어 피부 미세혈관 혈전을 유발한다.
- **Direct Thrombin Inhibitor** — 헤파린과 달리 안티트롬빈(Antithrombin)에 의존하지 않고 직접 트롬빈을 억제하는 약물. Lepirudin, Argatroban, Bivalirudin 등이 있으며, HIT의 일차 치료제로 사용된다.
- **4T's Score** — HIT의 임상적 가능성을 평가하는 점수 체계. 혈소판 감소 정도(Thrombocytopenia), 혈소판 감소 시기(Timing), 혈전증(Thrombosis), 다른 원인 배제(oTher causes)의 4가지 항목으로 평가한다.
- **Protein C** — 비타민 K 의존성 항응고 인자. 활성화된 단백질 C(APC)는 응고 촉진 인자인 인자 Va와 VIIIa를 분해한다. 와파린은 단백질 C 합성을 억제하여 초기 고응고 상태를 유발할 수 있다.

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