# 70세 여성, SAA로 IST를 시작하였다. CsA 투여 중 신장 기능이 악화되고(Cr 2.5 mg/dL), Hb 수치 회복이 미미하다. 이 환자에게 CsA를 대체 또는 병용하여 IST 반응을 높일 수 있는 약물은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223473  
> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

70세 여성, SAA로 IST를 시작하였다. CsA 투여 중 신장 기능이 악화되고(Cr 2.5 mg/dL), Hb 수치 회복이 미미하다. 이 환자에게 CsA를 대체 또는 병용하여 IST 반응을 높일 수 있는 약물은?

## 보기

1. Methotrexate
2. Cyclophosphamide
3. Eltrombopag **✔ 정답**
4. EPO
5. G-CSF

**정답: 3**

## 해설

CsA 신독성 발생 시 투여량을 줄여야 하지만, 치료 효과가 미흡할 수 있다. Eltrombopag는 조혈 촉진 효과가 뛰어나며 CsA를 대체하거나 용량을 낮추면서 효과를 유지하는 데 유용하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 중증 재생불량성 빈혈(Severe Aplastic Anemia, SAA) 환자에서 면역억제요법(Immunosuppressive Therapy, IST)의 일차 약제인 사이클로스포린(Cyclosporine, CsA)에 대한 신독성과 반응 부진이 발생한 경우의 대처를 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 SAA로 IST를 시작했고, CsA 투여 중 신장 기능 악화(크레아티닌 2.5 mg/dL)와 혈색소(Hb) 회복 부진을 보입니다. 이는 CsA의 대표적인 부작용인 신독성과 치료 반응 불량을 의미합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 전통적인 IST(항흉선세포글로불린(ATG) + CsA)에 반응이 불충분하거나 CsA 부작용으로 인해 사용이 어려운 SAA 환자에서, 엘트롬보파그(Eltrombopag)는 치료 패러다임을 바꾼 약물입니다. 엘트롬보파그는 혈소판 생성촉진수용체(TPO-R) 작용제로, 초기에는 혈소판 수를 증가시키기 위해 사용되었으나, 이후 연구에서 적혈구와 백혈구 계열의 조혈도 촉진하여 **삼계 조혈반응(Tri-lineage hematologic response)**을 이끌어낼 수 있음이 입증되었습니다. 따라서, CsA를 중단하거나 감량하면서 엘트롬보파그를 추가 또는 단독으로 사용하여 IST의 효과를 높이고 유지할 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ① Methotrexate와 ② Cyclophosphamide는 다른 자가면역질환이나 악성종양의 치료에 쓰이는 면역억제제/항암제이지만, SAA의 일차 또는 이차 IST로는 표준 치료에 속하지 않으며, 특히 사이클로포스파미드는 강력한 골수 억제 작용을 가지고 있어 SAA 환자에게는 위험할 수 있습니다.

④ EPO(에리스로포이에틴)와 ⑤ G-CSF(과립구 콜로니 자극인자)는 **지지요법(Supportive care)**에 속합니다. 이들은 각각 적혈구와 과립구의 생성을 촉진하지만, SAA의 근본 원인인 자가면역 T세포에 의한 조혈모세포 공격을 억제하는 **병인 치료(Etiologic treatment)**는 아닙니다. 따라서 IST 반응을 근본적으로 높이기 위한 약물로는 적절하지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 70세 여성, SAA 진단 후 ATG + CsA 병용 IST를 시작. CsA 투여 수주 후 신기능 저하(Cr 상승)와 함께 혈구 수 회복이 더딤.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 1. CsA 혈중 농도 측정 (과다 투여 여부 확인). 2. 신장 초음파 (구조적 이상 배제). 3. 주기적인 완전혈구계산(CBC) 모니터링으로 치료 반응 평가.

**치료 계획 (Management Plan):** CsA 신독성이 확인되면 용량을 조정하거나 중단을 고려해야 합니다. 이때, 치료 효과를 유지/증진시키기 위해 엘트롬보파그(Eltrombopag)를 추가합니다. 시작 용량은 일반적으로 50mg/day로, 반응에 따라 서서히 증량할 수 있습니다. 조혈모세포 이식이 불가능한 노인 SAA 환자에서 엘트롬보파그는 매우 중요한 치료 옵션이 되었습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 엘트롬보파그는 간기능 이상을 유발할 수 있으므로 정기적인 간기능 검사가 필요합니다. 또한, 골수섬유증 악화나 혈전증 위험 증가와의 연관성에 주의해야 합니다.

## 핵심 개념

- **중증 재생불량성 빈혈 (Severe Aplastic Anemia)** — 골수 부전으로 인해 범혈구감소증(Pancytopenia)을 일으키는 질환. 자가면역 기전에 의한 조혈모세포 파괴가 주요 원인이다. 진단 기준은 골수 세포감소증(
- **면역억제요법 (Immunosuppressive Therapy, IST)** — SAA의 표준 비이식 치료법. 말초혈액 T림프구에 의한 조혈모세포 공격을 억제하는 것이 목표. 항흉선세포글로불린(ATG)과 사이클로스포린(CsA)의 병용 요법이 일차 치료로 사용된다.
- **엘트롬보파그** — 경구용 혈소판 생성촉진수용체(TPO-R) 작용제. 초기에는 면역성 혈소판감소성 자반증(ITP) 치료제로 개발되었으나, SAA에서 삼계 조혈반응을 유도하는 효과가 입증되어 CsA에 반응하지 않거나 부작용이 있는 환자에서 핵심 치료제로 자리잡았다.
- **사이클로스포린 신독성 (Cyclosporine Nephrotoxicity)** — CsA의 주요 용량 제한적 부작용. 혈관 수축을 통해 사구체 여과율(GFR)을 감소시키고, 만성적으로는 간질 섬유화를 일으킬 수 있다. 혈중 크레아티닌 상승으로 나타나며, 투여 중 정기적인 신기능 모니터링이 필수적이다.
- **삼계 조혈반응 (Tri-lineage Hematologic Response)** — SAA 치료의 성공적인 반응 기준. 적혈구(수혈 독립성 유지), 호중구(>500/μL), 혈소판(>20,000/μL)의 세 계통 모두에서 지속적인 개선을 보이는 것을 의미한다.

## 같은 주제 문제

- [35세 여성이 최근 복용한 항생제에 대한 이상 반응 검사 중, 혈액 검사에서 범혈구 감소증이 발견되었다. V/S 정상. 핵심 검사 결과: Hb 7.0 g/dL, …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=208542)
- [재생불량빈혈(AA)의 병태생리에서 가장 핵심적인 기전은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223448)
- [재생불량빈혈의 확진을 위해 필수적인 검사는 무엇인가?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223449)
- [재생불량빈혈 환자에서 말초 혈액 도말 검사 시 특징적인 소견은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223450)
- [재생불량빈혈에서 '중증 재생불량빈혈 (SAA)'을 진단하는 혈액학적 기준에 포함되지 않는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223451)
- [중증 재생불량빈혈(SAA) 환자에게 면역억제 치료(IST) 시 병용 투여하는 두 가지 주요 약물 조합은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223452)
- [재생불량빈혈의 면역억제 치료 (IST) 후 치료 반응을 보이지 않는 환자에게 다음으로 고려할 수 있는 조치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223453)
- [재생불량빈혈 환자에서 수혈 시 철분 과부하를 예방하기 위해 사용되는 약물은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223454)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._