# 30세 여성, Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX)을 장기간 복용 중. Hb 9.5 g/dL, MCV 108 fL. B12 정상. 이 환자의 빈혈 기전과 치료는?

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> subject: 혈액

## 문제

30세 여성, Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX)을 장기간 복용 중. Hb 9.5 g/dL, MCV 108 fL. B12 정상. 이 환자의 빈혈 기전과 치료는?

TMP-SMX 장기 복용. Hb 9.5 g/dL, MCV 108 fL.

## 보기

1. TMP-SMX가 B12 흡수를 억제하여 발생. B12 주사 치료.
2. TMP-SMX가 RBC를 직접 파괴하여 발생. 스테로이드 치료.
3. TMP-SMX가 엽산 대사를 억제하여 발생. 엽산 보충. **✔ 정답**
4. TMP-SMX가 철분 흡수를 방해하여 발생. 철분제 투여.
5. TMP-SMX가 골수 기능을 억제하여 발생. EPO 투여.

**정답: 3**

## 해설

TMP는 Dihydrofolate Reductase를 억제하여 엽산의 활성 형태인 Tetrahydrofolate 생성을 방해함으로써 엽산 결핍과 유사한 거대적혈모구 빈혈을 유발한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) 장기 복용 후 Hb 9.5 g/dL의 빈혈과 MCV 108 fL의 대구성 빈혈(Macrocytic anemia)을 보입니다. B12 정상이라는 점이 핵심입니다. 대구성 빈혈의 주요 원인은 비타민 B12 결핍과 엽산 결핍입니다. B12가 정상이므로, 엽산 결핍이 의심됩니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: Trimethoprim은 Dihydrofolate Reductase (DHFR)를 억제하는 약물입니다. DHFR는 엽산 대사에서 핵심 효소로, 활성형인 Tetrahydrofolate (THF)를 생성합니다. TMP가 DHFR를 억제하면 THF 생성이 차단되고, DNA 합성에 필수적인 엽산 대사가 방해받습니다. 이는 골수에서 적혈구 전구체의 DNA 합성을 저해하여 거대적혈모구 빈혈(Megaloblastic anemia)을 유발합니다. 따라서, 기전은 "엽산 대사 억제"이며, 치료는 엽산 보충입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 30세 여성, TMP-SMX 장기 복용 중. 혈액 검사상 대구성 빈혈 소견.

**진단적 접근**: 1) 혈액 도말 검사: 거대적혈모구(Megaloblast), 과분엽 호중구(Hypersegmented neutrophil) 확인. 2) 혈청 엽산(Folate) 및 B12 농도 측정 (B12는 이미 정상). 3) 호모시스테인(Homocysteine) 상승, 메틸말론산(Methylmalonic acid) 정상이면 엽산 결핍을 지지.

**치료 계획**: 1) 경구 엽산(Folic acid) 보충 (일반적으로 1-5 mg/일). 2) 가능하면 TMP-SMX 중단 또는 대체 약물 고려. 3) 빈혈 회복 후 추적 검사.

**주의사항**: B12 결핍이 동반된 상태에서 엽산만 보충하면 혈액학적 증상은 호전될 수 있으나, 신경학적 합병증(척수 후측삭 경화증)이 가려질 수 있어 위험합니다. 반드시 B12 수치를 확인한 후 치료를 시작해야 합니다.

## 핵심 개념

- **거대적혈모구 빈혈 (Megaloblastic Anemia)** — DNA 합성 장애로 인해 골수에서 거대적혈모구가 나타나는 빈혈. 비타민 B12 또는 엽산 결핍이 주요 원인이며, 혈액 도말에서 과분엽 호중구가 특징적.
- **Trimethoprim** — Dihydrofolate Reductase (DHFR) 억제제. 세균의 엽산 대사를 차단하여 항균 효과를 내며, 장기 사용 시 인간의 DHFR도 억제하여 약물 유발성 엽산 결핍 상태를 만들 수 있음.
- **Dihydrofolate Reductase** — Dihydrofolate를 Tetrahydrofolate로 환원시키는 핵심 효소. Tetrahydrofolate는 퓨린과 티미딜산 합성에 필요한 일탄소 단위의 공여체로, DNA 합성에 필수적.
- **평균 적혈구 용적 (Mean Corpuscular Volume, MCV)** — 적혈구의 평균 크기를 나타내는 지표. 정상 범위는 80-100 fL. 100 fL 초과는 대구성, 80 fL 미만은 소구성 빈혈을 시사.
- **과분엽 호중구 (Hypersegmented Neutrophil)** — Pathognomonic! 거대적혈모구 빈혈에서 혈액 도말 검사상 보이는 특징적 소견. 호중구의 핵 분절이 5엽 이상인 경우를 말함.

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