# 58세 남성, Hb 9.0 g/dL, MCV 104 fL. B12 120 pg/mL (downarrow). 엽산 정상. Schilling test (1단계)에서 방사성 B12의 요 배설량이 현저히 감소하였다. 다음으로 가장 적절한 조치 및 그 목적은?

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> subject: 혈액

## 문제

58세 남성, Hb 9.0 g/dL, MCV 104 fL. B12 120 pg/mL (downarrow). 엽산 정상. Schilling test (1단계)에서 방사성 B12의 요 배설량이 현저히 감소하였다. 다음으로 가장 적절한 조치 및 그 목적은?

B12 결핍. Schilling test 1단계 결과: 방사성 B12의 요 배설량 감소.

## 보기

1. B12 주사 치료 시작
2. 내인성 인자(IF)를 투여하여 Schilling test 2단계 시행 **✔ 정답**
3. MMA 및 Homocysteine 검사
4. 위내시경 및 벽세포 항체 검사
5. 대변 기생충 검사

**정답: 2**

## 해설

Schilling test 1단계 감소는 B12 흡수 장애를 의미한다. 2단계에서는 IF를 함께 투여하여 흡수가 개선되는지 확인하며, 이를 통해 악성 빈혈(IF 부족)이 원인인지, 아니면 흡수 부위 자체의 문제(예: 회장 질환)인지 감별한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 거대적혈모구빈혈(Macrocytic anemia)을 보이며, 혈청 비타민 B12 수치가 낮고 엽산은 정상입니다. Schilling test 1단계에서 방사성 B12의 요중 배설량이 감소한 것은 B12의 흡수 장애가 있음을 의미합니다.

**핵심! Schilling test의 목적은 B12 흡수 장애의 원인을 감별하는 것입니다.** 1단계 결과가 비정상이면, 다음 단계는 내인성 인자(Intrinsic Factor, IF)를 함께 투여하는 2단계 검사를 시행하는 것입니다. 2단계에서 흡수가 정상화되면, 원인은 악성 빈혈(Pernicious Anemia) 즉, IF 결핍입니다. 만약 2단계에서도 흡수가 개선되지 않으면, 원인은 회장의 흡수 장애(예: 크론병, 셀리악병)나 세균 과증식 등이 됩니다. 따라서 이 단계에서 가장 적절한 조치는 **내인성 인자를 투여하여 Schilling test 2단계를 시행**하는 것입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 거대적혈모구빈혈(Hb 9.0 g/dL, MCV 104 fL). 혈청 B12 감소(120 pg/mL), 엽산 정상. Schilling test 1단계 결과 비정상.

**진단적 접근:** B12 결핍이 확인된 후, 원인 규명을 위해 Schilling test를 시행합니다. 1단계 결과가 비정상이므로, 다음 논리적 단계는 2단계 검사입니다. 이는 표준 진단 알고리즘에 따른 필수 과정입니다.

**치료 계획:** 2단계 검사 결과에 따라 치료 접근법이 달라집니다. IF 결핍(악성 빈혈)이 확인되면, 평생 비타민 B12 근육 주사 치료가 필요합니다. 만약 회장 흡수 장애라면, 기저 질환 치료와 함께 고용량 경구 B12 보충을 고려할 수 있습니다.

**주의사항:** Schilling test를 시행하기 전에 B12 치료를 시작하면 검사 결과가 왜곡될 수 있습니다. 따라서 원인 감별이 필요한 경우, **치료 시작 전에 검사를 완료**하는 것이 이상적입니다.

## 핵심 개념

- **거대적혈모구빈혈 (Macrocytic Anemia)** — 평균 적혈구 용적(MCV)이 100 fL 이상으로 증가한 빈혈. 주된 원인은 비타민 B12 또는 엽산 결핍에 의한 DNA 합성 장애로 인한 무효造血(Ineffective hematopoiesis)이다.
- **악성 빈혈 (Pernicious Anemia)** — 위 점막의 위축으로 인해 내인성 인자(Intrinsic Factor, IF)가 생성되지 않아 비타민 B12의 흡수가 일어나지 않아 발생하는 자가면역성 빈혈. 벽세포 항체나 내인성 인자 항체가 양성일 수 있다.
- **Schilling Test** — 비타민 B12 흡수 장애의 원인을 감별하기 위한 검사. 1단계: 경구 방사성 B12 투여 후 요중 배설량 측정(흡수 평가). 2단계: IF와 함께 방사성 B12 투여 후 재측정(IF 결핍 여부 평가). 3단계: 항생제 투여 후 재측정(세균 과증식 평가).
- **내인성 인자 (Intrinsic Factor, IF)** — 위 벽세포에서 분비되는 당단백질로, 비타민 B12와 결합하여 회장 말단의 특수 수용체를 통해 흡수되도록 돕는다. IF가 없으면 B12는 흡수되지 않는다.
- **무효 조혈 (Ineffective Hematopoiesis)** — 골수에서 적혈구 전구체가 충분히 생성되지만, 성숙 과정에서 DNA 합성 결함 등으로 인해 조기 파괴되어 말초혈액으로 충분히 방출되지 않는 상태. 거대적혈모구빈혈과 골수이형성증후군에서 특징적으로 나타난다.

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