# 35세 남성, 크론병(Crohn's disease)으로 회장 말단부(Terminal ileum) 절제술을 받았다. 2년 후부터 피로감과 사지 저림을 호소하며 내원. Hb 9.5 g/dL, MCV 118 fL. 이 환자의 B12 결핍이 발생하는 주된 병태생리 기전은?

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> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

35세 남성, 크론병(Crohn's disease)으로 회장 말단부(Terminal ileum) 절제술을 받았다. 2년 후부터 피로감과 사지 저림을 호소하며 내원. Hb 9.5 g/dL, MCV 118 fL. 이 환자의 B12 결핍이 발생하는 주된 병태생리 기전은?

회장 말단부 절제술 과거력. Hb 9.5 g/dL, MCV 118 fL, 신경 증상 동반.

## 보기

1. 위산 분비 부족으로 인한 B12 유리 장애
2. 내인성 인자 생성 부족
3. Intrinsic Factor-B12 복합체의 흡수 부위 소실 **✔ 정답**
4. 췌장 효소 부족
5. Hepcidin 과분비

**정답: 3**

## 해설

Vitamin B12와 내인성 인자 복합체는 회장 말단부에서 흡수되므로, 이 부위의 절제는 B12 흡수 장애를 직접적으로 유발한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 크론병(Crohn's disease)으로 회장 말단부(Terminal ileum)를 절제한 후, 거대적혈모구빈혈(Macrocytic anemia, MCV 118 fL)과 신경학적 증상(사지 저림)을 보입니다. 이는 전형적인 비타민 B12 결핍의 임상상입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

핵심! 비타민 B12의 흡수는 복잡한 과정을 거칩니다. 위에서 분비된 내인성 인자(Intrinsic Factor, IF)가 B12와 결합하여 IF-B12 복합체를 형성합니다. 이 복합체는 소장을 통과하여 Pathognomonic! **회장 말단부의 특이 수용체(Cubilin receptor)**를 통해 흡수됩니다. 따라서, 이 환자처럼 회장 말단부가 절제되면, IF-B12 복합체의 흡수 부위 자체가 소실되어 B12 결핍이 필연적으로 발생합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ①번 "위산 분비 부족"은 음식에 결합된 B12를 유리시키는 데 방해가 되어 결국 B12 결핍을 유발할 수 있지만(악성 빈혈(Pernicious anemia)의 기전 중 하나), 이 환자의 직접적 원인은 아닙니다. ②번 "내인성 인자 생성 부족"은 위 절제술이나 자가면역성 위염에서 주로 발생하는 기전입니다. ④번 "췌장 효소 부족"은 B12 흡수에 간접적 영향을 미칠 수 있으나, 주된 기전이 아닙니다. ⑤번 Hepcidin은 철 대사 조절 호르몬으로, 철결핍빈혈과 관련이 있고 B12 흡수와는 무관합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 35세 남성, 크론병 과거력 및 회장 절제술 후 상태. 주소는 피로감과 말초 신경병증(사지 저림). 검사상 거대적혈모구빈혈(Hb 9.5 g/dL, MCV 118 fL) 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **우선 검사:** 혈청 비타민 B12, 엽산(Folate) 수치 측정. B12가 낮고 엽산은 정상이면 진단 확립.
2. **확진/원인 규명 검사:** 혈청 Methylmalonic acid(MMA)와 Homocysteine 수치 상승은 B12 결핍을 더욱 확실히 지지합니다. 과거력상 원인(회장 절제)이 명확하므로, Schilling test(현재는 잘 사용하지 않음)나 내인성 인자 항체 검사는 필요하지 않을 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
회장 절제로 인한 **흡수 장애는 영구적**이므로, 경구 보충은 효과가 없거나 불안정합니다. 따라서 표준 치료는 비타민 B12 근육 주사(Intramuscular injection)입니다. 초기에는 매일 또는 격일로 주사하여 저장고를 채운 후, 유지 요법으로 **1-3개월마다 정기적으로 주사**를 계속해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
B12 결핍을 치료하기 전에 반드시 **엽산 결핍을 배제**해야 합니다. 엽산만 보충하면 빈혈은 호전될 수 있지만, B12 결핍에 의한 신경학적 손상(아급성 합병성 경화증, Subacute combined degeneration)은 악화될 수 있습니다.

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