# 70세 여성, 1년 전 위암으로 위 전절제술을 받았다. 현재 피로감을 호소하며 Hb 8.8 g/dL, MCV 112 fL. 신경학적 증상은 없다. 이 환자에게 필요한 가장 적절한 장기 치료 계획은?

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> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

70세 여성, 1년 전 위암으로 위 전절제술을 받았다. 현재 피로감을 호소하며 Hb 8.8 g/dL, MCV 112 fL. 신경학적 증상은 없다. 이 환자에게 필요한 가장 적절한 장기 치료 계획은?

위 전절제술 과거력. Hb 8.8 g/dL, MCV 112 fL.

## 보기

1. 경구 Vitamin B12 복용
2. 평생 Vitamin B12 근육 주사 **✔ 정답**
3. 엽산 보충제 단독 투여
4. Schilling test 시행 후 치료 결정
5. 고용량 철분제 투여

**정답: 2**

## 해설

위 전절제술은 B12 흡수에 필수적인 내인성 인자의 소실을 의미하므로, 평생 B12 주사 치료가 필수적이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 거대적혈모구빈혈(Megaloblastic Anemia)을 보이는 70세 여성입니다. 핵심 단서는 Hb 8.8 g/dL (빈혈), MCV 112 fL (거대적혈구성 빈혈)과 함께 **위 전절제술(Total Gastrectomy)**의 과거력입니다.

**진단 분석:** 위 전절제술은 위 점막의 벽세포(Parietal cell)를 모두 제거하는 수술로, 벽세포에서 분비되는 내인성 인자(Intrinsic Factor)가 완전히 소실됩니다. 내인성 인자는 회장 말단에서 비타민 B12를 흡수하는 데 필수적인 단백질입니다. 따라서 이 환자는 내인성 인자의 결핍으로 인한 악성 빈혈(Pernicious Anemia)과 유사한 병태생리를 가지게 되어, 비타민 B12 결핍성 거대적혈모구빈혈이 발생한 것입니다.

**정답 근거:** 내인성 인자의 소실은 회복될 수 없으므로, 경구로 섭취한 비타민 B12는 흡수될 수 없습니다. 따라서 평생 Vitamin B12 근육 주사가 유일한 치료법입니다. 이는 가이드라인상 표준 치료로, 초기에는 고용량으로 주사하여 저장고를 채운 후, 유지 요법으로 평생 주사를 맞아야 합니다.

**오답 분석:** ① 경구 복용은 내인성 인자가 없어 흡수되지 않으므로 무효입니다. ③ 엽산 보충은 B12 결핍을 가리고 신경학적 합병증을 악화시킬 수 있어 금기입니다. ④ Schilling test는 역사적인 B12 흡수 검사이나, 현재는 임상적으로 거의 사용되지 않으며, 위 전절제술이라는 명백한 원인이 있으므로 불필요한 검사입니다. ⑤ 고용량 철분제는 소구성 빈혈(Microcytic anemia)의 치료제로, 이 환자의 거대적혈구성 빈혈에는 적합하지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 여성, 위암으로 인한 위 전절제술 후 상태. 주소는 피로감. 검사상 거대적혈구성 빈혈 소견.

**진단적 접근:**
1.  **우선 검사:** 혈청 비타민 B12 및 엽산(Folate) 수치 측정. B12 수치는 매우 낮을 것이 예상됩니다.
2.  **확진 검사:** 위 전절제술 병력이 명확한 경우, 추가적인 흡수 검사(Schilling test 등)는 필요하지 않습니다. 혈청 B12 저하와 임상 소견으로 진단이 가능합니다.

**치료 계획:**
-   **초기 치료(재충전):** Cyanocobalamin 1000 mcg 근육 주사를 매일 또는 격일로 1-2주간 투여.
-   **유지 치료:** 동일 용량(1000 mcg)을 **월 1회** 평생 근육 주사로 유지.

**주의사항:**
-   B12 결핍을 엽산 단독으로 치료하면 빈혈은 호전될 수 있지만, 감별 포인트! 잠복해 있던 **척수 후측삭 경화증(Subacute combined degeneration)** 같은 신경학적 손상을 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.
-   환자 교육: 평생 치료의 필요성을 반드시 설명하고, 정기적인 주사 일정을 관리하도록 합니다.

## 핵심 개념

- **거대적혈모구빈혈 (Megaloblastic Anemia)** — DNA 합성 장애로 인해 적혈구 전구세포가 비정상적으로 커지고(거대모구), 조기 파괴되어 발생하는 빈혈. 주된 원인은 비타민 B12 또는 엽산 결핍이다. 혈액 검사상 MCV 증가(>100 fL)가 특징.
- **내인성 인자 (Intrinsic Factor)** — 위 점막의 벽세포(Parietal cell)에서 분비되는 당단백질. 비타민 B12와 결합하여 회장 말단의 특수 수용체를 통해 B12의 흡수를 매개한다. 위 절제술이나 자가면역으로 파괴되면 B12 흡수 장애가 발생.
- **악성 빈혈 (Pernicious Anemia)** — 위 점막의 위축과 내인성 인자에 대한 자가항체 생성으로 인해 발생하는 비타민 B12 결핍성 빈혈. 위 전절제술 환자도 내인성 인자 소실로 동일한 임상 양상을 보인다.
- **척수 후측삭 경화증 (Subacute Combined Degeneration)** — 비타민 B12 결핍으로 인한 신경학적 합병증. 척수의 후측삭(촉각, 진동감각)과 측삭(운동)의 탈수초화가 발생하여 감각 이상, 보행 장애, 심하면 마비가 올 수 있다.
- **위 전절제술 (Total Gastrectomy)** — 위를 완전히 절제하는 수술. 위암의 표준 치료법 중 하나이다. 수술 후 내인성 인자 소실로 인한 비타민 B12 결핍, 철분 및 칼슘 흡수 장애, 덤핑 증후군(Dumping syndrome) 등이 합병증으로 발생할 수 있다.

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