# 65세 남성, 최근 5년 동안 제2형 당뇨병으로 Metformin을 복용 중. Hb 9.0 g/dL, MCV 108 fL. 혈청 B12 수치 경계값(180 pg/mL). MMA 및 Homocysteine은 아래와 같다. 위 환자의 빈혈 진단 및 원인은?

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> subject: 혈액

## 문제

65세 남성, 최근 5년 동안 제2형 당뇨병으로 Metformin을 복용 중. Hb 9.0 g/dL, MCV 108 fL. 혈청 B12 수치 경계값(180 pg/mL). MMA 및 Homocysteine은 아래와 같다. 위 환자의 빈혈 진단 및 원인은?

MMA 수치 증가, Homocysteine 수치 증가

## 보기

1. 식이성 엽산 결핍
2. Crohn's 병에 의한 흡수 장애
3. Metformin 관련 Vitamin B12 결핍 **✔ 정답**
4. 악성 빈혈
5. 순수 알코올성 빈혈

**정답: 3**

## 해설

높은 MCV와 MMA/Homocysteine 증가는 B12 결핍을 확진하며, 당뇨병 환자의 장기 Metformin 복용은 흔한 유발 원인이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 제2형 당뇨병으로 Metformin을 장기 복용 중인 65세 남성입니다. Hb 9.0 g/dL의 빈혈과 MCV 108 fL의 대구성 빈혈(Macrocytic anemia) 소견을 보입니다. 혈청 Vitamin B12 수치는 180 pg/mL로 경계값(Borderline)입니다. 핵심은 MMA(Methylmalonic Acid)와 Homocysteine 수치가 모두 증가했다는 점입니다.

Pathognomonic! MMA와 Homocysteine의 동시 상승은 **Vitamin B12 결핍**을 확진하는 가장 특이적인 지표입니다. B12는 MMA를 대사시키는 효소의 보조 인자이자, Homocysteine을 메티오닌으로 전환하는 효소의 보조 인자입니다. 따라서 B12가 부족하면 두 대사 산물이 모두 축적됩니다.

이 환자의 B12 결핍 원인은 Metformin 장기 복용입니다. Metformin은 회장(Illeum) 말단의 B12 흡수를 방해하고, 장내 세균총 변화를 유발하여 B12 결핍을 일으킬 수 있습니다. 당뇨병 환자에서 장기간 Metformin을 복용하는 경우, 비록 증상이 없더라도 정기적인 B12 수치 모니터링이 권고됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 남성, 제2형 당뇨병 5년차. Metformin 단독 치료 중. 대구성 빈혈 소견 발견.
**진단적 접근:** 1) CBC에서 대구성 빈혈 확인 → 2) 혈청 B12, 엽산(Folate) 수치 측정 (B12는 경계값) → 3) **확진 검사:** 혈청 MMA 및 Homocysteine 측정 (둘 다 상승하여 B12 결핍 확진).
**치료 계획:** 1) 원인 치료: Metformin을 중단할 수는 없으므로, 경구 또는 근육주사 B12 보충 요법 시작. 2) 반응 평가: 치료 후 1-2개월 내에 망상적혈구 수(Reticulocyte count) 증가 및 혈색소 개선 확인.
**주의사항:** B12 결핍이 심한 경우 신경학적 합병증(말초신경병증, 척수후측삭경화증)이 발생할 수 있으므로, 신경학적 증상 유무를 반드시 평가해야 합니다.

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