# 55세 여성, 류마티스 관절염(RA)으로 Methotrexate 복용 중. Hb 9.5 g/dL, MCV 72 fL. 혈액 검사: Ferritin 200 ng/mL (↑), TSAT 10% (↓). 이 환자에게 경구 철분제를 투여하였으나 Hb 수치 상승이 미미하였다. 불응성 극복을 위한 다음 단계의 치료 전략으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

55세 여성, 류마티스 관절염(RA)으로 Methotrexate 복용 중. Hb 9.5 g/dL, MCV 72 fL. 혈액 검사: Ferritin 200 ng/mL (↑), TSAT 10% (↓). 이 환자에게 경구 철분제를 투여하였으나 Hb 수치 상승이 미미하였다. 불응성 극복을 위한 다음 단계의 치료 전략으로 가장 적절한 것은?

RA 치료 중, ACD와 IDA 복합 형태, 경구 철분제 불응성

## 보기

1. Hepcidin 억제제 투여
2. RA 치료 중단 및 면역 억제제 변경
3. 정맥 주사 철분제 투여 (기능적 철 결핍 치료) **✔ 정답**
4. 에리스로포이에틴(EPO) 제제 단독 투여
5. Hb 수치가 7 g/dL 미만일 때까지 관찰

**정답: 3**

## 해설

이 환자는 높은 Ferritin과 낮은 TSAT로 만성 염증성 빈혈(ACD)에 의한 기능적 철 결핍이 동반되었을 가능성이 높다. 이 경우 Hepcidin에 의해 철분 흡수 및 방출이 억제되어 경구 철분제에 불응하므로, 정맥 주사 철분제 투여가 기능적 철 결핍을 극복하고 빈혈을 교정하는 데 효과적이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis, RA)이라는 만성 염증성 질환을 앓고 있으며, Methotrexate를 복용 중입니다. 빈혈 소견(Hb 9.5 g/dL)과 함께 감별 포인트! **저색소성 소구성 빈혈(MCV 72 fL)**을 보입니다. 검사상 Ferritin 200 ng/mL (상승)과 TSAT 10% (감소)가 동시에 나타나는 것이 핵심입니다. 이는 철 결핍성 빈혈(Iron Deficiency Anemia, IDA)과 만성 질환에 의한 빈혈(Anemia of Chronic Disease, ACD)이 혼합된 형태를 시사합니다. ACD에서는 염증으로 인해 Hepcidin이 증가하여 철분의 장 흡수와 대식세포 내 철 방출이 억제됩니다. 이로 인해 철분 저장고(Ferritin)는 차 있지만, 실제 적혈구 생성에 이용 가능한 철분(TSAT)은 부족한 **"기능적 철 결핍(Functional Iron Deficiency)"** 상태가 됩니다. 이 상태에서는 경구 철분제가 효과가 없거나 미미합니다. 따라서, 기능적 철 결핍을 직접 우회하여 철분을 공급할 수 있는 정맥 주사 철분제(Intravenous Iron) 투여가 다음 단계의 최적 치료입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 여성, RA 환자로 Methotrexate 복용 중. 경구 철분제로 반응이 좋지 않은 빈혈이 있습니다.
**진단적 접근:** 빈혈 평가에서 Ferritin과 TSAT의 불일치(높은 Ferritin, 낮은 TSAT)는 ACD/기능적 철 결핍의 전형적 소견입니다. CRP나 ESR 같은 염증 지표를 확인하면 ACD의 근거를 더 확고히 할 수 있습니다.
**치료 계획:** 정맥 철분제(예: Ferric Carboxymaltose, Iron Sucrose)를 투여합니다. 정맥 투여는 Hepcidin의 억제 효과를 우회하여 철분을 즉시 이용 가능한 형태로 공급합니다. 빈혈 교정 후에도 기저 질환인 RA의 활동성을 적극적으로 조절해야 재발을 방지할 수 있습니다.
**주의사항:** 정맥 철분제 투여 시 드물지만 과민반응(Anaphylaxis) 가능성이 있으므로, 초기 투여 시 감시가 필요합니다. 또한, Methotrexate 자체가 골수 억제를 일으켜 빈혈을 악화시킬 수 있으므로 용량 조절이 필요할 수 있습니다.

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