# 60세 남성이 피로와 어지러움을 호소하며 내원했다. Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL. 혈청 철 15 mcg/dL (↓), TIBC 420 mcg/dL (↑), Ferritin 12 ng/mL (↓). IDA로 진단하고 원인 평가를 위해 위내시경 검사를 시행하였다. 위내시경 소견이 아래와 같을 때, 가장 적절한 추가 조치는?

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> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

60세 남성이 피로와 어지러움을 호소하며 내원했다. Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL. 혈청 철 15 mcg/dL (↓), TIBC 420 mcg/dL (↑), Ferritin 12 ng/mL (↓). IDA로 진단하고 원인 평가를 위해 위내시경 검사를 시행하였다. 위내시경 소견이 아래와 같을 때, 가장 적절한 추가 조치는?

IDA 진단. 위내시경 소견: 만성 위염, 특이 출혈 소견 없음

## 보기

1. 즉시 철분 치료 시작 후 추적 관찰
2. 위내시경 소견이 음성이므로 출혈 가능성은 배제한다.
3. 대장내시경 검사 시행 **✔ 정답**
4. CT를 통한 소장 검사
5. 혈액 종양 전문의에게 의뢰

**정답: 3**

## 해설

성인 남성에서 철결핍빈혈이 있고, 상부 위장관(위내시경)에서 원인을 찾지 못했다면, 하부 위장관 출혈 가능성을 배제할 수 없으므로 대장내시경 검사를 시행하는 것이 필수적인 다음 단계이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 철결핍빈혈(Iron Deficiency Anemia, IDA)이 확진된 60세 남성입니다. 혈청 철, Ferritin 감소와 TIBC 증가는 전형적인 IDA 소견입니다. 성인 남성과 폐경 후 여성에서 발생하는 IDA는 **반드시 위장관 출혈을 의심하고 원인을 규명해야 합니다**. 이는 감별 포인트!입니다. 위내시경에서 특이 출혈 소견이 없었으므로, 다음 논리적 단계는 하부 위장관을 평가하는 것입니다. 따라서 대장내시경 검사가 가장 적절한 추가 조치입니다. 이는 Pathognomonic!이라기보다는, 성인 IDA 평가의 표준 알고리즘에 따른 필수적인 단계입니다.

**정답 근거 및 기전:** 성인 IDA의 가장 흔한 원인은 만성적인 미세 출혈입니다. 위내시경(상부 위장관 평가)이 음성이었다면, 대장암, 용종, 게실 출혈, 혈관이형성 등 하부 위장관 병변을 배제하기 위해 대장내시경 검사를 시행해야 합니다. 이는 국제 및 국내 가이드라인에서 권장하는 표준 접근법입니다. 철분 치료만 시작하는 것은 근본 원인(예: 조기 대장암)을 놓칠 수 있는 위험한 처치입니다.

**오답 분석:** ①번은 원인 규명 없이 증상만 치료하는 것으로, 잠재적인 악성 종양을 놓칠 위험이 큽니다. ②번은 위내시경 음성만으로 출혈 가능성을 배제하는 것은 논리적 오류입니다. ④번 CT 소장 검사는 대장내시경이 음성일 때, 또는 소장 출혈이 강력히 의심될 때 고려하는 2차 검사입니다. ⑤번 혈액종양 전문의 의뢰는 골수 이상이나 용혈성 빈혈이 의심될 때 고려하며, 이 환자의 검사 소견(저철, 고TIBC)은 IDA를 명확히 지지하므로 적절하지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 남성, 피로/어지러움 주소. 검사상 소구성 저색소성 빈혈(Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL) 및 철결핍 소견(철, Ferritin ↓, TIBC ↑) 확인.

**진단적 접근:**
1.  **확진:** 철결핍빈혈(IDA)은 혈청 철, Ferritin, TIBC로 확진.
2.  **원인 규명 (성인 기준):**
-   **1단계: 상부 위장관 평가** → 위내시경 (이미 시행, 음성).
-   **2단계: 하부 위장관 평가** → 대장내시경 (정답, 다음 단계).
-   **3단계: 상/하부 내시경 모두 음성 시** → 캡슐 내시경 또는 CT 소장 조영술로 소장 평가 고려.

**치료 계획:** 원인 질환이 발견되고 치료된 후, 또는 동시에 경구 철분 보충제를 시작합니다. 치료 반응은 2주 후 망상적혈구 수 증가와 1개월 후 Hb 상승으로 평가합니다.

**주의사항:** 성인 IDA에서 "원인 불명"이라는 진단은 매우 위험합니다. 반드시 위장관 출혈 원인을 찾기 위한 평가를 완료해야 합니다. 대장내시경 전 용종 절제나 조직 검사가 필요한 경우가 많습니다.

## 핵심 개념

- **철결핍빈혈 (Iron Deficiency Anemia, IDA)** — 철분 공급 부족 또는 만성 출혈로 인해 헤모글로빈 합성에 필요한 철이 부족해져 발생하는 소구성 저색소성 빈혈. 혈청 철, Ferritin 감소, TIBC 증가가 특징.
- **총 철 결합 능력 (Total Iron-Binding Capacity, TIBC)** — 혈장에서 철과 결합할 수 있는 트랜스페린(Transferrin)의 총량을 나타내는 지표. 철결핍 상태에서는 트랜스페린 합성이 증가하여 TIBC가 상승합니다.
- **페리틴** — 철 저장 단백질로, 체내 철 저장 상태를 반영하는 가장 민감한 지표. Ferritin 감소는 철 저장고 고갈을 의미하며, 철결핍빈혈의 확진에 유용합니다.
- **대장내시경** — 대장 점막을 직접 관찰하고 조직 검사 또는 용종 절제를 시행할 수 있는 검사법. 성인 철결핍빈혈에서 상부 위장관 검사가 음성일 때 하부 위장관 출혈 원인 규명을 위해 필수적으로 시행됩니다.
- **소구성 저색소성 빈혈 (Microcytic Hypochromic Anemia)** — 평균 적혈구 용적(MCV)과 평균 적혈구 헤모글로빈 농도(MCHC)가 모두 감소한 빈혈. 주요 원인은 철결핍빈혈, 철적모구빈혈, 만질혈증, 선천성 구형적혈구증 등이 있습니다.

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