# 68세 남성, 3년 전 위암으로 위 전절제술을 받았다. 현재 피로감을 호소하며 Hb 9.2 g/dL, MCV 105 fL. 혈액 검사 결과: Ferritin 8 ng/mL (↓), Vitamin B12 120 pg/mL (↓). 이 환자의 빈혈 치료로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

68세 남성, 3년 전 위암으로 위 전절제술을 받았다. 현재 피로감을 호소하며 Hb 9.2 g/dL, MCV 105 fL. 혈액 검사 결과: Ferritin 8 ng/mL (↓), Vitamin B12 120 pg/mL (↓). 이 환자의 빈혈 치료로 가장 적절한 것은?

위 전절제술 과거력, Hb 9.2 g/dL, MCV 105 fL. Ferritin과 B12 모두 감소.

## 보기

1. 경구 철분제 단독 투여
2. 비타민 B12 주사 단독 투여
3. 엽산 보충제 단독 투여
4. 경구 철분제와 비타민 B12 주사 병용 **✔ 정답**
5. 적혈구 수혈

**정답: 4**

## 해설

위 전절제술 후에는 철분(위산 부족, 흡수 장소 우회)과 Vitamin B12 (내인성 인자 부족) 흡수 장애가 모두 발생할 수 있다. 이 환자는 소적혈구/저색소성 빈혈(IDA)의 특징인 Ferritin 감소와 거대적혈모구 빈혈(B12 결핍)의 특징인 MCV 증가, Vitamin B12 감소가 동시에 나타난 복합형 빈혈이므로, 철분(경구)과 B12 (주사)를 모두 보충해야 한다. MCV가 증가했지만 철결핍은 여전히 존재한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위 전절제술(Total Gastrectomy) 후 발생한 **복합 영양 결핍성 빈혈**입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 3년 전 위 전절제술 과거력, 피로감, Hb 9.2 g/dL(빈혈), MCV 105 fL(대적혈구성)을 보입니다. 검사상 Ferritin 8 ng/mL(철 결핍)과 Vitamin B12 120 pg/mL(B12 결핍)이 모두 감소했습니다. 이는 위 전절제술 후 발생할 수 있는 두 가지 주요 빈혈 기전이 동시에 작용한 전형적인 사례입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 위 전절제술 후에는 철분과 비타민 B12 흡수에 필수적인 위의 기능이 상실됩니다. 철분은 위산에 의해 3가 철이 2가 철로 환원되어야 장에서 흡수되는데, 위 절제로 인한 위산 부족과 철의 주요 흡수 부위인 십이지장을 우회하는 수술적 구조 변화(Roux-en-Y 문합 등)로 인해 철결핍이 발생합니다. 비타민 B12는 위 벽세포에서 분비되는 내인성 인자(Intrinsic Factor)와 결합해야 회장 말단에서 흡수되는데, 위 전절제술로 벽세포가 제거되면 내인성 인자가 완전히 결핍되어 B12 결핍이 필연적으로 발생합니다. 따라서, **두 가지 결핍을 동시에 교정**해야 합니다. MCV가 증가(대적혈구성)했지만, 이는 B12 결핍의 영향이 우세하게 나타난 것이며, 동반된 철결핍은 MCV를 정상화시키는 방향으로 작용하기도 합니다("철결핍은 거대적혈모구 변화를 가린다"는 말이 여기에 해당).

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 감별 포인트! 단독 투여(①, ②)는 다른 하나의 결핍을 치료하지 못해 빈혈이 호전되지 않거나, 철분 단독 투여 시 B12 결핍으로 인한 신경학적 합병증이 진행될 수 있습니다. ③번 엽산은 B12와 함께 거대적혈모구 빈혈의 원인이지만, 이 환자의 주된 B12 결핍 원인(내인성 인자 부족)을 해결하지 못하며, 오히려 엽산 투여만으로 B12 결핍을 악화시킬 위험이 있습니다. ⑤번 수혈은 중증 빈혈이나 증상이 심한 경우에 시행하는 것이며, 이 환자의 Hb 수치는 약물 보충 치료로 충분히 교정 가능한 범위입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 68세 남성, 위암 수술 후 지속적 피로감. 중요한 과거력은 위 전절제술입니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 빈혈 평가 시 CBC, 망상적혈구 수, 말초혈액 도말 검사가 1차 검사입니다. 이 환자처럼 대적혈구성 빈혈(MCV 증가)과 위 절제술 과거력이 있으면 반드시 비타민 B12와 엽산 수치를 확인합니다. 동시에 철결핍을 배제하기 위해 Ferritin(철 저장 지표)을 측청하는 것이 중요합니다. Ferritin은 염증 시에도 증가할 수 있으므로 해석에 주의해야 합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 1. 비타민 B12 (Hydroxocobalamin 또는 Cyanocobalamin): 근육 주사로 투여합니다. 일반적으로 고용량 주사(예: 1000 mcg)를 매일 또는 격일로 1-2주 투여한 후, 유지 요법으로 월 1회 주사합니다. **평생 투여가 필요합니다.** 2. 경구 철분제 (Oral Iron Supplement): 황산제일철 등으로 투여합니다. 위장 장애를 줄이기 위해 식후 복용을 고려할 수 있으나, 흡수는 공복 시가 더 좋습니다. 흡수 장애가 의심되거나 경구제 불내성 시 정맥 철분 주사 요법을 고려합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: B12 결핍을 엽산 단독으로 치료하면 빈혈은 일시적으로 호전될 수 있지만, **B12 결핍성 신경병증(척수 후측삭 경화증 등)이 가려지거나 악화**될 수 있어 절대 금기입니다. 치료 시작 후 망상적혈구 위기(Reticulocyte crisis)가 5-7일 후에 나타나는지 확인하여 치료 반응을 평가합니다.

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