# 62세 여성, 류마티스 관절염(RA)으로 장기간 치료 중. Hb 9.8 g/dL, MCV 75 fL. 혈액 검사 결과: Ferritin 150 ng/mL (N 15-150), TIBC 200 mcg/dL (N 250-370). 이 환자의 빈혈 감별 진단으로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223387  
> language: ko  
> subject: 혈액

## 문제

62세 여성, 류마티스 관절염(RA)으로 장기간 치료 중. Hb 9.8 g/dL, MCV 75 fL. 혈액 검사 결과: Ferritin 150 ng/mL (N 15-150), TIBC 200 mcg/dL (N 250-370). 이 환자의 빈혈 감별 진단으로 가장 적절한 것은?

RA 치료 중, Hb 9.8 g/dL, MCV 75 fL

## 보기

1. 순수 철결핍빈혈
2. 지중해성 빈혈
3. 비타민 B12 결핍 빈혈
4. 만성 염증 빈혈과 철결핍빈혈의 복합 형태 **✔ 정답**
5. 골수 이형성 증후군

**정답: 4**

## 해설

MCV가 낮고 Hb가 낮은 소견은 IDA와 ACD의 특징을 모두 가질 수 있다. 이 환자의 경우 페리틴 수치(저장철)가 정상 상한선이거나 증가(ACD 시사)했고 TIBC는 감소(ACD 시사)했지만, MCV가 IDA처럼 75 fL로 낮아 ACD 내의 기능적 철 결핍 또는 IDA와의 복합 형태(Iron-restricted erythropoiesis)를 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)이라는 만성 염증성 질환을 앓고 있으며, 소구성 빈혈(Microcytic anemia, MCV 75 fL)을 보입니다. 감별 진단의 핵심은 철 대사 지표를 해석하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 만성 염증 빈혈(Anemia of Chronic Disease, ACD)은 페리틴(Ferritin)이 정상 또는 증가하고, 총 철 결합 능력(TIBC)이 감소하는 것이 특징입니다. 반면, 순수 철결핍빈혈(Iron Deficiency Anemia, IDA)은 페리틴이 감소하고 TIBC가 증가합니다. 이 환자는 페리틴이 정상 상한선(150 ng/mL), TIBC가 감소(200 mcg/dL)하여 ACD의 패턴을 보이지만, MCV가 75 fL로 매우 낮습니다. 순수 ACD는 보통 정구성(Normocytic)이거나 약간의 소구성을 보일 수 있지만, 이렇게 뚜렷한 소구성은 IDA를 더욱 시사합니다. 따라서, 만성 염증에 의한 철 이용 장애와 실제 철 저장고의 고갈이 동시에 존재하는 복합 형태(Combined ACD and IDA)가 가장 적절한 진단입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 류마티스 관절염 같은 만성 염증 상태에서는 헵시딘(Hepcidin) 분비가 증가합니다. 헵시딘은 장관의 철 흡수를 억제하고 대식세포 내 철 재활용을 막아, 기능적 철 결핍(Functional iron deficiency)을 유발합니다. 이것이 ACD의 기전입니다. 그러나 장기간의 염증과 함께 위장관 출혈(NSAIDs 복용 등)이나 영양 결핍이 동반되면, 저장 철(페리틴)도 실제로 고갈될 수 있습니다. 이 경우 ACD의 생화학적 패턴(페리틴 정상/증가, TIBC 감소)과 IDA의 혈액학적 패턴(뚜렷한 소구성)이 혼합되어 나타납니다. 이 환자의 페리틴 수치는 정상 범위 최상단으로, 염증에 의해 인위적으로 높게 측정되었을 가능성이 큽니다. 실제 저장 철은 부족한 상태일 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
① 순수 철결핍빈혈: 페리틴이 감소하고 TIBC가 증가해야 하는데, 이 환자는 반대 패턴을 보여 맞지 않습니다.

② 지중해성 빈혈: 유전성 용혈성 빈혈로, 페리틴과 TIBC는 정상일 수 있지만, 혈액 도말에서 표적 적혈구(Target cell) 등 특이 소견이 있어야 합니다. 이 증례에는 그런 정보가 없습니다.

③ 비타민 B12 결핍 빈혈: 대구성 빈혈(Macrocytic anemia, MCV 증가)을 보이며, 페리틴/TIBC 패턴과 무관합니다.

⑤ 골수 이형성 증후군: 다양한 형태의 빈혈을 보일 수 있지만, 혈구 감소증, 이상 모양의 혈구, 높은 MCV 등이 더 흔하며, 이 증례의 생화학적 소견만으로는 우선적으로 고려되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 62세 여성, 류마티스 관절염(RA)으로 장기간 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 및 질병 조절 항류마티스 약제(DMARDs) 치료 중. 빈혈 증상(피로, 창백)으로 내원. 혈액 검사에서 Hb 9.8, MCV 75 확인.

**진단적 접근:**
1. **우선 검사:** 철 대사 지표(페리틴, TIBC, 혈청 철)와 말초 혈액 도말 검사. 말초 혈액 도말에서 ACD는 정상적이거나 약한 소구성, IDA는 뚜렷한 소구성과 연필형 적혈구(Pencil cell)를 보일 수 있습니다.
2. **확진/감별에 유용한 검사:** 용혈성 빈혈 감별을 위해 망상적혈구 수치, LDH, 간접 빌리루빈, 합토글로빈 검사. 철결핍의 원인 탐색을 위해 대변 잠혈 검사(FOBT)를 반드시 시행해야 합니다. RA 환자는 NSAIDs로 인한 위장관 출혈 위험이 높기 때문입니다.

**치료 계획:**
1. **근본 원인 치료:** RA의 염증 활동성을 조절(DMARDs 조정)하는 것이 ACD 개선의 첫걸음입니다.
2. **철 보충 요법:** 복합 형태(ACD+IDA)의 빈혈에서는 철 보충이 필요합니다. 그러나 구강 철제는 흡수 장애가 있을 수 있고, 정맥 철제가 더 효과적일 수 있습니다. 헵시딘 억제제도 연구 중입니다.
3. **추적 관찰:** 철 보충 후 Hb와 망상적혈구 반응을 모니터링합니다.

**주의사항:** 페리틴은 급성기 반응물질이므로, 염증이 심할 때는 실제 저장 철 상태를 과대평가할 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자에서 빈혈이 발견되면, 단순히 "염증성 빈혈"로 치부하지 말고 반드시 **철결핍의 가능성과 출혈 원인**을 탐색해야 합니다.

## 같은 주제 문제

- [30세 여성이 최근 3개월간 심한 피로와 함께 숟가락 모양의 손톱(Koilonychia), 혀 통증(Glossitis)을 주소로 내원했다. V/S BP 110/7…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=208537)
- [50세 여자가 최근 잦은 월경 과다로 인해 빈혈이 발생했다. 핵심 검사 결과: Hb 9.0 g/dL, MCV 75 fL, 페리틴 10 ng/mL. 이 환자에게 경…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=208545)
- [철결핍빈혈(IDA)의 병태생리적 특징을 가장 잘 설명하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223373)
- [성인 남성에서 철결핍빈혈의 가장 흔한 원인은 무엇인가?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223374)
- [철결핍빈혈의 치료에 사용되는 경구용 철분제 복용 시 가장 흔하게 발생하는 부작용은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223375)
- [체내 철분 대사에서 철분을 흡수하여 운반하는 주요 단백질은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223376)
- [철결핍빈혈 환자에서 나타날 수 있는 손톱 변화의 특징적인 소견은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223377)
- [철결핍빈혈의 진단 시 '만성 염증 빈혈(Anemia of Chronic Disease, ACD)'과의 감별에 가장 유용한 검사 수치 조합은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=223378)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._