# 62세 남성이 류마티스 관절염으로 프레드니솔론 20mg을 2년간 복용 후 증상 호전으로 약물을 갑자기 중단했다. 1주일 후 심한 피로감, 오심, 근육통으로 내원했다. V/S: BP 95/60 mmHg, HR 88회/분. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

62세 남성이 류마티스 관절염으로 프레드니솔론 20mg을 2년간 복용 후 증상 호전으로 약물을 갑자기 중단했다. 1주일 후 심한 피로감, 오심, 근육통으로 내원했다. V/S: BP 95/60 mmHg, HR 88회/분. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

나트륨 136 mEq/L, 칼륨 4.5 mEq/L, 오전 8시 코르티솔 2 μg/dL, ACTH 5 pg/mL

## 보기

1. 원발성 부신기능저하증
2. 스테로이드 급성 중단에 의한 이차성 부신기능저하증 **✔ 정답**
3. 쿠싱 증후군
4. 정상 소견
5. 애디슨병

**정답: 2**

## 해설

장기간 외인성 스테로이드 투여는 시상하부-뇌하수체-부신 축을 억제하여, 급격한 중단 시 이차성 부신기능저하증이 발생한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간 고용량의 스테로이드(프레드니솔론)를 복용한 후 갑자기 중단하여 발생한 이차성 부신기능저하증(Secondary Adrenal Insufficiency)의 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 스테로이드 중단 1주일 후 피로감, 오심, 근육통, 저혈압(BP 95/60 mmHg) 등의 비특이적 증상으로 내원했습니다. 핵심 검사 결과는 오전 8시 코르티솔 2 μg/dL로 매우 낮고, ACTH 5 pg/mL로 억제되어 있습니다. 이는 외인성 스테로이드에 의해 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)이 억제되어, 부신이 자극을 받지 못해 코르티솔을 분비하지 못하는 상태를 의미합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심 기전! 장기간(2년) 외인성 스테로이드 투여는 **부신 위축(Adrenal atrophy)**을 유발합니다. 이는 부신이 ACTH 자극 없이도 충분한 코르티솔을 공급받고 있다고 인식하여, 시상하부(CRH)와 뇌하수체(ACTH)의 분비를 감소시키기 때문입니다. 이 상태에서 약물을 갑자기 중단하면, 위축된 부신은 필요한 코르티솔을 신속하게 생산해낼 수 없어 부신위기(Adrenal crisis)에 이를 수 있는 이차성 부신기능저하증이 발생합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 감별 포인트! 원발성 부신기능저하증(Addison's disease)은 부신 자체의 파괴로 인해 발생하며, 낮은 코르티솔에 대한 보상 기전으로 **ACTH가 매우 높게 상승**합니다. 본 증례의 낮은 ACTH 수치는 이를 배제하는 결정적 단서입니다. 쿠싱 증후군은 코르티솔 과다 상태로, 증상과 검사 결과가 정반대입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 62세 남성, 장기간 스테로이드 복용 후 갑자기 중단. 비특이적 전신 증상(피로, 오심, 근육통)과 저혈압으로 내원.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **가장 먼저 할 검사**: 급성 증상과 저혈압이 있으므로, **즉각적인 경험적 치료(정맥 내 수액 및 하이드로코르티손)**가 선행될 수 있습니다. 안정화 후 진단을 위해 오전 8시 기저 코르티솔과 ACTH를 측청합니다.

2. **확진 검사**: ACTH 자극 검사(Cosyntropin stimulation test)가 표준 확진법입니다. 합성 ACTH(코신트로핀) 주사 후 30분, 60분에 코르티솔을 측정하여 반응이 저하되면 부신기능저하증을 확진합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:
1. **급성기(부신위기)**: 정맥 수액 보충 + 정맥 내 하이드로코르티손(Hydrocortisone) 100mg 투여.
2. **유지 치료**: 생리적 용량의 경구 스테로이드(하이드로코르티손 15-20mg/일 또는 프레드니솔론 5mg/일)를 아침에 2/3, 오후에 1/3 비율로 분할 복용. **스트레스 시 용량 증량(Stress dosing)** 교육이 필수적입니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:
- **장기간 스테로이드 치료를 중단할 때는 반드시 서서히 감량(Tapering)**해야 합니다. 갑작스런 중단은 절대 금지!
- 환자에게 "스트레스, 감염, 수술 시에는 반드시 의사와 상의하여 약물 용량을 늘려야 한다"는 교육을 철저히 해야 합니다.

## 핵심 개념

- **이차성 부신기능저하증 (Secondary Adrenal Insufficiency)** — 시상하부 또는 뇌하수체의 기능 이상으로 ACTH 분비가 감소하여 발생하는 부신 코르티솔 분비 부전. 장기간 외인성 스테로이드 투여가 가장 흔한 원인이다.
- **HPA axis 억제 (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis suppression)** — 외인성 스테로이드가 시상하부의 CRH와 뇌하수체의 ACTH 분비를 억제하여, 결국 부신의 코르티솔 생산을 감소시키는 상태. 약물 중단 시 부신위기를 유발할 수 있다.
- **ACTH 자극 검사 (Cosyntropin stimulation test)** — 부신기능저하증의 확진 검사. 합성 ACTH(코신트로핀) 250μg을 정맥 주사한 후 30분 및 60분에 혈청 코르티솔을 측정한다. 코르티솔이 18-20 μg/dL 미만으로 상승하면 부전을 시사한다.
- **부신위기 (Adrenal crisis)** — 코르티솔 결핍에 의한 생명을 위협하는 급성 상태. 저혈압, 쇼크, 탈수, 저나트륨혈, 고칼륨혈, 발열, 복통 등을 보인다. 즉각적인 하이드로코르티손 정맥 주사와 수액 보충이 필요하다.
- **스테로이드 감량 (Steroid tapering)** — 장기간 스테로이드 치료를 중단할 때, HPA axis 기능을 서서히 회복시키고 부신위기를 예방하기 위해 약물 용량을 점진적으로 줄이는 과정. 갑작스런 중단은 절대 금지된다.

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