# 52세 남성이 SIADH로 진단받았다. 증상이 심하지 않아 수분 제한으로 치료를 시작했다. 2주 후 추적검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 다음 치료는?

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> subject: 내분비

## 문제

52세 남성이 SIADH로 진단받았다. 증상이 심하지 않아 수분 제한으로 치료를 시작했다. 2주 후 추적검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 다음 치료는?

혈장 나트륨 128 mEq/L (초기 125 mEq/L), 소변 삼투압 380 mOsm/kg, 환자는 수분 제한 준수가 어렵다고 호소

## 보기

1. 수분 제한 지속
2. 고장성 생리식염수 주입
3. 토르밥탄 추가 **✔ 정답**
4. 데스모프레신 투여
5. 경과 관찰

**정답: 3**

## 해설

수분 제한에 반응이 불충분하거나 순응도가 낮을 때 바소프레신 V2 수용체 길항제(토르밥탄)를 추가할 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 SIADH(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, 부적절 항이뇨호르몬 분비 증후군)로 진단받고, 1차 치료인 수분 제한을 시행했으나 반응이 미미한 경우입니다. 핵심! 초기 혈장 나트륨 125 mEq/L에서 128 mEq/L로 약간 개선되었지만, 여전히 심한 저나트륨혈증 상태이며, 환자가 수분 제한을 지키기 어려워합니다. 이는 수분 제한 단독 요법이 실패했거나 불충분한 상황으로, 다음 단계 치료가 필요한 전형적인 케이스입니다.

정답인 토르밥탄(Tolvaptan)은 선택적 바소프레신 V2 수용체 길항제로, 신장 집합관에서 수분 재흡수를 차단하여 **수분 배설을 선택적으로 증가시키는(Aquaretic)** 효과가 있습니다. 이는 SIADH의 병태생리, 즉 ADH의 과잉 작용을 직접적으로 차단하는 기전으로, 수분 제한에 반응하지 않거나 순응도가 낮은 환자에서 2차 치료제로 권장됩니다. 소변 삼투압이 380 mOsm/kg으로 혈장 삼투압보다 높은(Pathognomonic! SIADH의 특징) 상태를 역전시킬 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 남성, SIADH 진단 후 2주간 수분 제한 치료. 혈청 나트륨은 125에서 128 mEq/L로 미미한 호전. 환자는 수분 제한 준수가 어렵다고 호소.

**치료 계획:** 1) 토르밥탄 경구 투여 시작 (용량은 저나트륨혈증의 정도에 따라 조절). 2) 치료 시작 후 혈청 나트륨을 **매일 모니터링**하여 교정 속도가 너무 빠르지 않도록 주의 (과도한 교정은 삼투성 탈수초 증후군 위험). 3) 기저 원인 질환(예: 폐암, 뇌질환, 약물 등)에 대한 평가와 치료는 지속.

**주의사항:** 토르밥탄 사용 시 간독성 가능성이 있어 간기능 정기 검사 필요. 또한, 감별 포인트! 심한 증상(혼수, 경련)을 동반한 급성 중증 저나트륨혈증이 아니라면, 고장성 식염수 주입은 일반적으로 1차 선택이 아닙니다.

## 핵심 개념

- **SIADH** — 부적절 항이뇨호르몬 분비 증후군. 혈장 삼투압이 낮은 상태에서도 ADH가 비적절하게 분비되어 수분 저류와 희석성 저나트륨혈증을 유발한다. 소변 삼투압이 혈장 삼투압보다 높은 것이 특징이다.
- **저나트륨혈증** — 혈청 나트륨 농도가 135 mEq/L 미만인 상태. SIADH에서는 혈액량이 정상인 희석성 저나트륨혈증이 발생한다.
- **토르밥탄** — 선택적 바소프레신 V2 수용체 길항제. 신장 집합관의 V2 수용체를 차단하여 수분 재흡수를 억제하고, 전해질 손실 없이 수분만 배설시키는(수이뇨, Aquaretic) 효과를 낸다. SIADH의 2차 치료제.
- **수분 제한** — SIADH의 1차 치료법. 하루 수분 섭취량을 800-1000 mL 정도로 제한하여 순수 수분 부하를 줄여 저나트륨혈증을 교정한다. 순응도 문제가 흔하다.
- **삼투성 탈수초 증후군** — 만성 저나트륨혈증을 가진 환자에서 혈청 나트륨을 너무 빠르게 교정할 때 발생할 수 있는 심각한 합병증. 뇌교 중심부의 탈수초 변화를 일으켜 신경학적 악화를 초래한다.

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