# 68세 여성이 피로감과 체중 증가로 내원했다. 20년 전 비기능성 뇌하수체 선종으로 수술과 방사선 치료를 받았다. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 62회/분. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

68세 여성이 피로감과 체중 증가로 내원했다. 20년 전 비기능성 뇌하수체 선종으로 수술과 방사선 치료를 받았다. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 62회/분. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

TSH 0.4 μIU/mL, Free T4 0.5 ng/dL, ACTH 8 pg/mL, 오전 8시 코르티솔 3 μg/dL, LH 2.8 mIU/mL, FSH 3.5 mIU/mL, 프롤락틴 6 ng/mL, IGF-1 55 ng/mL

## 보기

1. 원발성 갑상선기능저하증
2. 원발성 부신기능저하증
3. 방사선 치료 후 범뇌하수체기능저하증 **✔ 정답**
4. 조기 난소부전
5. 정상 노화

**정답: 3**

## 해설

뇌하수체 방사선 치료 후 5-10년에 걸쳐 점진적으로 모든 뇌하수체 호르몬 결핍이 발생할 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 비기능성 뇌하수체 선종 수술 및 **방사선 치료 후**에 발생한 범뇌하수체기능저하증(Panhypopituitarism)의 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 피로감, 체중 증가, 저혈압(BP 100/60), 서맥(HR 62)은 갑상선기능저하증(Hypothyroidism)과 부신피질기능저하증(Adrenal insufficiency)을 모두 시사하는 증상입니다. 검사 결과를 보면, TSH 0.4 μIU/mL (정상 또는 저하)와 Free T4 0.5 ng/dL (저하)가 동시에 존재합니다. 이는 뇌하수체의 TSH 분비 부족으로 인한 이차성 갑상선기능저하증(Secondary Hypothyroidism)의 특징입니다. 마찬가지로, 오전 8시 코르티솔 3 μg/dL (저하)와 정상 또는 저하 수준의 ACTH 8 pg/mL이 함께 나타나 이차성 부신기능저하증(Secondary Adrenal Insufficiency)을 지지합니다. 성선자극호르몬(LH, FSH)도 저하되어 있습니다. 이러한 **모든 전엽 호르몬의 결핍**과 방사선 치료 과거력이 결합하면, 방사선 치료 후 범뇌하수체기능저하증이 가장 적절한 진단입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 뇌하수체 방사선 치료는 시간이 지남에 따라 뇌하수체 전엽의 기능을 서서히 저하시킵니다. 호르몬 결핍은 보통 성장호르몬(GH) → 성선자극호르몬(Gn) → 부신피질자극호르몬(ACTH) → 갑상선자극호르몬(TSH) 순서로 발생합니다. 이 환자의 IGF-1(성장호르몬 지표) 저하와 성선자극호르몬 저하, ACTH/코르티솔 저하, TSH/Free T4 저하가 이 순서를 잘 반영하고 있습니다. **원발성**과 **이차성**을 구분하는 것이 핵심 포인트입니다. 이차성 결핍에서는 조절 호르몬(TSH, ACTH)이 목표 호르몬(Free T4, 코르티솔)과 함께 저하됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 68세 여성, 비기능성 뇌하수체 선종 수술 및 방사선 치료 후 20년 경과. 주소는 피로감과 체중 증가. 활력 징후에서 저혈압과 서맥 관찰.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 뇌하수체 기능 평가는 **동적 검사(Dynamic Test)**가 필요할 수 있습니다. 인슐린 내성 검사(Insulin Tolerance Test)는 GH와 ACTH 결핍을 평가하는 금표준이지만, 노인이나 심혈관 질환이 있는 환자에게는 위험할 수 있습니다. 대안으로 GHRH+아르기닌 검사(GH), ACTH 자극 검사(코싱로프, 코스린트로핀), GnRH 자극 검사(LH/FSH) 등을 고려합니다. 뇌 MRI는 방사선 치료 후 변화나 종양 재발을 평가하기 위해 시행합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 가장 위험한 결핍부터 치료합니다. 1) 부신피질기능저하증: **하이드로코르티손(Hydrocortisone)**을 먼저 보충해야 합니다. 스트레스 상황(감염, 수술) 시 용량을 증가시킵니다. 2) 갑상선기능저하증: 부신기능이 먼저 보충된 후 **레보티록신(Levothyroxine)**을 시작합니다. 먼저 시작하면 대사 증가로 부신 위기를 유발할 수 있습니다. 3) 성선기능저하증: 여성의 경우 에스트로겐 보충을 고려합니다. 4) 성장호르몬 결핍: 증상이 심한 경우 보충을 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 갑상선 호르몬을 부신기능 보충 전에 먼저 시작하는 것은 **절대 금기**입니다. 환자에게 스트레스 시 스테로이드 용량 조절법을 반드시 교육해야 합니다. 저혈당 증상에 주의합니다.

## 핵심 개념

- **범뇌하수체기능저하증** — 뇌하수체 전엽에서 분비되는 여러 호르몬(ACTH, TSH, FSH, LH, GH, Prolactin) 중 2가지 이상이 결핍된 상태. 종양, 수술, 방사선 치료, 출혈(시한 증후군) 등이 원인이다.
- **이차성 갑상선기능저하증 (Secondary Hypothyroidism)** — 뇌하수체의 TSH 분비 감소로 인해 발생하는 갑상선기능저하증. 특징적으로 Free T4는 낮고 TSH는 정상 또는 낮은 수치를 보인다. 원발성과 구별해야 한다.
- **이차성 부신기능저하증 (Secondary Adrenal Insufficiency)** — 뇌하수체의 ACTH 분비 감소로 인한 부신피질 호르몬(주로 코르티솔) 결핍. ACTH와 코르티솔이 모두 낮은 것이 특징이다. 스트레스 시 위기가 발생할 수 있어 주의가 필요하다.
- **인슐린 내성 검사 (Insulin Tolerance Test, ITT)** — GH와 ACTH 결핍을 평가하는 동적 검사의 금표준. 인슐린 투여로 유발된 저혈당이 뇌하수체에 대한 스트레스로 작용해 GH와 ACTH/코르티솔 분비를 자극한다. 심혈관 질환자에게는 위험할 수 있다.
- **하이드로코르티손** — 부신피질기능저하증 치료에 사용되는 합성 글루코코르티코이드. 생리적 용량으로 대체 요법을 시행하며, 스트레스 상황(발열, 수술, 외상) 시 용량을 2-3배로 증량해야 한다.

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