# 58세 남성이 전신 쇠약과 오심을 주소로 내원했다. 소세포폐암으로 항암치료 중이다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 76회/분. 신체검진에서 특이 소견 없다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

58세 남성이 전신 쇠약과 오심을 주소로 내원했다. 소세포폐암으로 항암치료 중이다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 76회/분. 신체검진에서 특이 소견 없다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

나트륨 118 mEq/L, 혈장 삼투압 250 mOsm/kg, 소변 나트륨 45 mEq/L, 소변 삼투압 420 mOsm/kg, 혈청 요산 2.8 mg/dL, TSH 2.5 μIU/mL, 코르티솔 15 μg/dL

## 보기

1. SIADH **✔ 정답**
2. 중추성 요붕증
3. 원발성 부신기능저하증
4. 신부전
5. 간경화

**정답: 1**

## 해설

저나트륨혈증, 낮은 혈장 삼투압, 부적절하게 농축된 소변, 소세포폐암은 SIADH의 전형적인 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 소세포폐암(Small Cell Lung Cancer) 환자에서 발생한 심한 저나트륨혈증(Hyponatremia)입니다. 핵심은 Pathognomonic! SIADH(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion)의 진단 기준을 만족한다는 점입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 항암치료 중인 소세포폐암 환자에게서 전신 쇠약과 오심이 나타났습니다. 혈청 나트륨이 118 mEq/L로 현저히 낮은 저나트륨혈증입니다. 혈장 삼투압도 250 mOsm/kg으로 낮아, **저삼투압성 저나트륨혈(Hypotonic Hyponatremia)** 상태입니다. 그런데 소변 삼투압은 420 mOsm/kg으로 혈장 삼투압보다 높게 유지되고 있고, 소변 나트륨도 45 mEq/L 이상으로 높습니다. 이는 신장이 혈장이 희석됐음에도 불구하고 여전히 농축된 소변을 배출하고 있다는 뜻으로, **ADH(항이뇨호르몬)의 부적절한 분비**를 강력히 시사합니다. 갑상선기능(TSH)과 부신기능(코르티솔)은 정상이므로, 이들 원인은 배제됩니다. 따라서 소세포폐암의 부종양증후군(Paraneoplastic Syndrome)으로 흔히 발생하는 SIADH가 가장 적절한 진단입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: SIADH의 핵심 병태생리는 ADH의 비정상적, 지속적 분비입니다. 정상적으로는 혈장 삼투압이 낮아지면 ADH 분비가 억제되어 희석뇨가 나와야 합니다. 그러나 SIADH에서는 ADH가 계속 분비되어 신원위세뇨관(Collecting Duct)에서 물의 재흡수가 일어나고, 그 결과 혈액이 희석되어 저나트륨혈이 발생합니다. 동시에 혈액량은 정상이거나 약간 증가하므로, 신장은 혈량 증가에 대한 보상으로 소변으로 나트륨을 배출(소변 나트륨 >20 mEq/L)하게 됩니다. 이 환자의 소세포폐암이 바로 이 비정상적 ADH 분비의 원인입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 다른 선택지들은 전형적인 SIADH의 검사 소견과 맞지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 58세 남성, 소세포폐암 항암치료 중. 주소는 비특이적인 전신 쇠약과 오심. 활력징후와 신체검진에서 특이소견 없음. 이는 SIADH가 혈역학적으로 안정된 상태임을 시사합니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 저나트륨혈 환자에서 SIADH를 진단하기 위한 필수 검사는 이 문제에 나온 것처럼 **혈청/소변 삼투압과 전해질**입니다. SIADH가 의심되면, 갑상선기능(TSH)과 부신기능(코르티솔) 검사를 통해 다른 내분비 원인을 반드시 배제해야 합니다. 이 환자의 경우 요산이 2.8 mg/dL로 낮은 것도 SIADH를 지지하는 소견입니다(혈액 희석으로 인한 요산 희석).

**치료 계획 (Management Plan)**: 1. **원인 치료**: 기저 소세포폐암에 대한 항암치료. 2. **수분 제한(Fluid Restriction)**: 증상이 경미한 경우 일일 수분 섭취를 800-1000 mL로 제한하는 것이 일차 치료입니다. 3. **약물 치료**: 수분 제한에 반응하지 않거나 증상이 심한 경우, 데메클로사이클린(Demeclocycline) (ADH 길항) 또는 톨랍탄(Tolvaptan) (V2 수용체 길항제)을 사용합니다. 4. **급속 교정 시 주의**: 심한 증상(경련, 혼수)이 있어 고장성 식염수로 급속 교정할 경우, 감별 포인트! 삼투압성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)을 유발할 위험이 있으므로, 혈청 나트륨 상승 속도를 24시간에 10-12 mEq/L 이하, 48시간에 18 mEq/L 이하로 조절해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "저나트륨혈 문제를 보면 먼저 혈장 삼투압을 생각해요! 고삼투압성(당뇨 등), 등삼투압성(가성저나트륨혈), 저삼투압성으로 나누죠. 저삼투압성일 때는 '혈액량 상태'를 머릿속으로 그림으로써 감별합니다. 혈량 정상/과다 + 소변 Na 높음 = SIADH, 혈량 감소 + 소변 Na 낮음 = 구토/설사 등 체액 소실, 혈량 감소 + 소변 Na 높음 = 부신기능저하증/이뇨제, 혈량 과다 + 소변 Na 낮음 = 심부전/간경화/신증후군. 이 패턴을 외우면 감별이 훨씬 쉬워져요!"

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