# 38세 여성이 반복되는 저혈당 증상으로 내원했다. 공복 시 식은땀, 떨림, 두근거림이 있으며 음식 섭취 후 호전된다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 88회/분. 72시간 금식검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

38세 여성이 반복되는 저혈당 증상으로 내원했다. 공복 시 식은땀, 떨림, 두근거림이 있으며 음식 섭취 후 호전된다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 88회/분. 72시간 금식검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

혈당 45 mg/dL, 인슐린 25 μU/mL (정상

## 보기

1. 인슐린종 **✔ 정답**
2. 인슐린 자가면역 증후군
3. 외인성 인슐린 투여
4. 부신기능저하증
5. 간부전

**정답: 1**

## 해설

저혈당 시 부적절하게 높은 인슐린과 C-peptide는 내인성 인슐린 과다분비를 의미하며, 인슐린종이 가장 가능성 높다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **공복 저혈당** 증상(식은땀, 떨림, 두근거림)을 보이며, 72시간 금식검사에서 혈당 45 mg/dL (저혈당 기준: 70 mg/dL 미만)과 함께 인슐린 25 μU/mL (정상 범위: 6-27 μU/mL)이 확인되었습니다. 핵심은 **Whipple's triad** (저혈당 증상, 저혈당 수치, 포도당 투여 후 증상 호전)가 완성되었다는 점입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 인슐린종(Insulinoma)은 췌장 베타세포에서 발생하는 대표적인 내인성 인슐린 과다분비 질환입니다. 진단의 핵심은 **저혈당 상태에서 부적절하게 높은 인슐린 수치**를 보이는 것입니다. 이 경우, 인슐린 수치가 25 μU/mL로 정상 상한에 가깝지만, **동시에 측정된 C-peptide 수치가 높다면** (문제에는 명시되지 않았으나, 인슐린종 진단을 위한 필수 조건) 내인성 인슐린 분비를 확진할 수 있습니다. C-peptide는 인슐린 전구체(proinsulin)가 분해될 때 인슐린과 함께 1:1로 분비되므로, 인슐린과 C-peptide가 모두 높으면 인슐린종이나 베타세포 기능항진을 시사합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

감별 포인트! 인슐린 자가면역 증후군(Insulin autoimmune syndrome)은 혈중에 **인슐린 자가항체**가 생겨 인슐린이 비정상적으로 오래 머물러 저혈당을 유발합니다. 이 경우 인슐린 수치는 매우 높지만, C-peptide는 **억제**되어 낮게 나옵니다.

감별 포인트! 외인성 인슐린 투여(Factitious hypoglycemia)는 인슐린 주사를 스스로 맞아 발생하는 인위적 저혈당입니다. 이때는 외부에서 투여된 인슐린이 C-peptide를 동반하지 않으므로, **인슐린 수치는 매우 높지만 C-peptide 수치는 낮거나 측정되지 않습니다**.

부신기능저하증이나 간부전은 공복 저혈당을 유발할 수 있지만, 이는 **인슐린 분비 과다가 아닌, 당생산(글루코네오제네시스) 장애**로 인한 것입니다. 따라서 인슐린 수치는 저혈당에 비해 **적절히 낮아야** 정상입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 38세 여성, 반복적인 공복 시 저혈당 증상(자율신경계 증상). 72시간 금식검사에서 Whipple's triad가 확인됨.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1.  **확진 검사**: 72시간 금식검사(Fasting test)가 표준입니다. Whipple's triad를 확인하고, 저혈당 시 혈중 **인슐린, C-peptide, 프로인슐린(proinsulin), 당화혈색소(HbA1c)**, 그리고 **설폰요소(sulfonylurea) 약물 스크리닝**을 함께 시행합니다.

2.  **감별 진단을 위한 핵심 지표**:
- 인슐린 & C-peptide **모두 높음** → 인슐린종 또는 베타세포 기능항진 의심.
- 인슐린 **매우 높음**, C-peptide **낮음** → 외인성 인슐린 투여 또는 인슐린 자가면역 증후군 (후자는 인슐린 자가항체 양성).
- 인슐린 & C-peptide **모두 낮음** → 인슐린 외 원인(간질환, 부신기능저하증 등) 의심.

3.  **병변 위치 확인**: 진단 후, 복부 CT 또는 MRI, 내시경 초음파(EUS)로 종양 위치를 파악합니다. 가장 민감한 검사는 칼슘 자극 동맥채혈 검사(Calcium stimulation test with hepatic venous sampling)입니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

- **일차 치료**: 수술적 절제(Surgical enucleation). 대부분 양성이므로 종양만을 적출합니다.

- **수술 불가능한 경우**: 디아조사이드(Diazoxide) (칼륨 채널 개방제로 인슐린 분비 억제)나 옥트레오타이드(Octreotide) (소마토스타틴 유사체)로 증상을 조절합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- 급성 저혈당 발생 시, **15-15 법칙** (포도당 15g 섭취 후 15분 후 혈당 재측정)으로 대처합니다.

- 인슐린종은 다발성 내분비선 종양증 1형(MEN1)과 연관될 수 있으므로, 가족력 및 다른 내분비선(부갑상선, 뇌하수체) 평가가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **Whipple's triad** — 저혈당을 진단하는 기준. 1) 저혈당에 합당한 증상, 2) 저혈당 수치 확인(보통 혈당
- **72시간 금식검사 (72-hour fasting test)** — 인슐린종을 진단하는 표준 검사. 금식 중 혈당, 인슐린, C-peptide를 주기적으로 측정하여 저혈당과 부적절하게 높은 인슐린 분비를 확인합니다. 보통 72시간 이내에 Whipple's triad가 나타납니다.
- **C-peptide** — 인슐린 전구체(proinsulin)가 인슐린으로 전환될 때 분비되는 펩타이드. 인슐린과 1:1로 분비되므로, 혈중 C-peptide 수치는 내인성 인슐린 분비량을 반영합니다. 외인성 인슐린 투여와 인슐린종을 감별하는 핵심 지표.
- **내인성 인슐린 과다분비 (Endogenous hyperinsulinism)** — 체내(주로 췌장 베타세포)에서 인슐린이 과도하게 분비되는 상태. 인슐린종이 가장 흔한 원인이며, 공복 저혈당을 유발합니다. 인슐린과 C-peptide가 모두 높은 것이 특징.
- **디아조사이드** — 인슐린종의 수술적 치료가 불가능할 때 사용하는 1차 약물. 췌장 베타세포의 ATP-민감성 칼륨 채널을 열어 막을 과분극시켜 인슐린 분비를 억제합니다. 주요 부작용은 다모증과 체액 저류입니다.

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