# 45세 남성이 HCV 감염으로 치료 중 혈뇨와 단백뇨가 발생하였다. 혈압 150/95 mmHg. 혈액 검사: Cr 1.8 mg/dL, C3 40 mg/dL (감소), C4 8 mg/dL (감소), HCV RNA 양성, cryoglobulin 양성. 24시간 소변: 단백뇨 3.5 g/day, 혈뇨 3+. 신생검은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

45세 남성이 HCV 감염으로 치료 중 혈뇨와 단백뇨가 발생하였다. 혈압 150/95 mmHg. 혈액 검사: Cr 1.8 mg/dL, C3 40 mg/dL (감소), C4 8 mg/dL (감소), HCV RNA 양성, cryoglobulin 양성. 24시간 소변: 단백뇨 3.5 g/day, 혈뇨 3+. 신생검은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

신생검: 광학현미경 - 메산지움 및 모세혈관내피 증식, 모세혈관 벽 이중화. 전자현미경 - 내피하 및 메산지움 침착물. 면역형광 - IgM, IgG, C3 침착

## 보기

1. 한랭글로불린혈증 관련 막증식 사구체신염 **✔ 정답**
2. HCV 관련 막성 신병증
3. IgA 신병증
4. 막증식 사구체신염 I형
5. 급성 사구체신염

**정답: 1**

## 해설

HCV 감염, cryoglobulin 양성, 저보체혈증(C3/C4 모두 감소), MPGN 소견은 한랭글로불린혈증 관련 사구체신염을 시사한다. HCV 치료(직접 항바이러스제)가 일차 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 C형 간염 바이러스(HCV) 감염과 한랭글로불린혈증(Cryoglobulinemia)이 동반된 사구체신염의 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: HCV 감염자에서 혈뇨, 단백뇨, 고혈압이 발생했습니다. 혈청학적 검사에서 C3, C4가 모두 감소한 저보체혈증과 Cryoglobulin이 양성입니다. 신생검 소견은 막증식 사구체신염(Membranoproliferative Glomerulonephritis, MPGN)의 특징을 보입니다 (모세혈관 벽 이중화, 내피하 침착물). 면역형광에서 IgM, IgG, C3 침착은 한랭글로불린 침착을 시사합니다. 이 모든 소견은 한랭글로불린혈증 관련 막증식 사구체신염을 지지합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! HCV 감염은 B 세포를 활성화시켜 혼합형 한랭글로불린(Type II cryoglobulin)을 생성합니다. 이 한랭글로불린은 혈관 내에서 침전되어 면역복합체 신염을 유발하며, 이는 주로 MPGN 형태를 띱니다. 저보체혈증(C3, C4 감소)은 보체계가 이 면역복합체에 의해 활성화되어 소모되었기 때문입니다. 따라서 근본 원인인 HCV를 치료하는 것이 신장 병변 치료의 첫걸음입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 45세 남성, HCV 감염 과거력. 신장 침범(혈뇨, 단백뇨, 신기능 저하)과 고혈압으로 내원. 혈청학적으로 cryoglobulin 양성 및 저보체혈증 확인.

**진단적 접근**: 1) **우선 검사**: 소변 검사, 신기능(Cr), 보체(C3, C4), Cryoglobulin, HCV RNA 정량. 2) **확진 검사**: 신생검. MPGN 소견과 면역형광에서 IgM/IgG 침착을 확인.

**치료 계획**: 1) **근본 치료**: HCV 직접 작용 항바이러스제(Direct-acting antiviral, DAA) 요법으로 바이러스를 제거합니다. 2) **면역억제 치료**: 신장 침범이 심하거나 DAA 치료 후 반응이 느린 경우, 리툭시맙(Rituximab) (B 세포를 표적으로 함)을 고려합니다. 3) **지지 요법**: 혈압 조절(ACEi/ARB), 단백뇨 감소, 필요 시 스테로이드.

**주의사항**: Cryoglobulinemia가 있는 경우 감별 포인트! 혈청 검체는 체온(37°C)에서 보관 및 운반해야 합니다. 실온에서 검체를 방치하면 cryoglobulin이 침전되어 위음성 결과가 나올 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **한랭글로불린혈증** — 혈청 내 특정 온도(보통 4°C) 이하에서 침전되고, 37°C에서 다시 용해되는 면역글로불린(한랭글로불린)이 존재하는 상태. HCV 감연과 가장 흔히 연관되며, 혈관염, 사구체신염, 피부 궤양 등을 유발할 수 있음.
- **막증식 사구체신염 (Membranoproliferative Glomerulonephritis, MPGN)** — 신생검에서 모세혈관 벽의 두꺼워짐(이중화)과 메산지움 세포/기질의 증식을 특징으로 하는 사구체신염의 한 형태. 면역복합체 매개형(전형적 MPGN)과 보체 이상 매개형(C3 신병증)으로 나뉨.
- **HCV 직접 작용 항바이러스제 (Direct-acting antiviral, DAA)** — C형 간염 바이러스의 복제에 필수적인 단백질(NS3/4A, NS5A, NS5B 등)을 표적으로 하는 경구용 항바이러스제. 인터페론 없이도 높은 치료 성공률을 보이며, HCV 관련 한랭글로불린혈증 및 신장 질환의 근본 치료제.
- **저보체혈증** — 혈청 보체 성분(C3, C4 등)의 농도가 정상보다 낮은 상태. 면역복합체 질환(루푸스 신염, 한랭글로불린혈증, 감염 후 사구체신염 등)이나 보체계의 선천적/후천적 이상에서 나타남. C3, C4 모두 감소는 고전적 경로 활성화를 시사.
- **리툭시맙** — CD20 항체에 결합하여 B 세포를 제거하는 키메라 단클론항체. 한랭글로불린혈증, B 세포 림프종, 자가면역 질환 등에 사용됨. HCV 관련 한랭글로불린혈증에서 DAA 치료와 병용하거나, DAA에 반응하지 않는 경우 사용.

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