# 만성콩팥기능상실 환자가 GFR 10mL/min/1.73m2이다. 이 환자의 신장 이식(Renal Transplantation)을 위한 Work-up 과정에서 시행하는 가장 중요한 검사는?

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> subject: 신장

## 문제

만성콩팥기능상실 환자가 GFR 10mL/min/1.73m2이다. 이 환자의 신장 이식(Renal Transplantation)을 위한 Work-up 과정에서 시행하는 가장 중요한 검사는?

## 보기

1. 심장 초음파(Echocardiography)
2. 조직 적합성(HLA) 및 교차 반응(Crossmatch) 검사 **✔ 정답**
3. 상부 위장관 내시경
4. PTH 및 Vitamin D 수치 측정
5. 경동맥 초음파

**정답: 2**

## 해설

신장 이식 전 환자와 공여자 간의 조직 적합성(HLA) 검사 및 혈액의 교차 반응(Crossmatch) 검사는 이식 거부 반응을 최소화하기 위한 가장 중요한 필수 검사이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 말기 신부전(End-stage renal disease, ESRD) 상태로, GFR 10mL/min/1.73m2는 신장 대체 요법(투석 또는 이식)이 필요한 수준입니다. 신장 이식(Renal Transplantation)은 가장 이상적인 치료법이지만, 성공을 위해서는 이식 전 철저한 평가가 필수적입니다.

**진단 및 핵심 검사**: 신장 이식 전 평가의 최우선 목표는 이식 거부 반응(Transplant Rejection)을 예방하고, 환자가 이식 수술을 안전하게 견딜 수 있는지 평가하는 것입니다. 이를 위해 가장 중요한 검사는 조직 적합성(HLA) 및 교차 반응(Crossmatch) 검사입니다. 이 검사는 공여자와 수혜자의 조직 유전자형이 얼마나 일치하는지 확인하고, 수혜자의 혈청에 공여자 림프구에 대한 항체(선행 감작)가 있는지 검사하여 초급성 거부 반응(Hyperacute Rejection)을 사전에 차단합니다. 이는 이식 성패를 좌우하는 가장 근본적인 검사입니다.

**오답 분석**: 다른 보기들은 이식 전 평가의 일부이지만, 조직 적합성 검사만큼 절대적 중요성을 가지지 않습니다. ①, ③, ⑤번은 환자의 전신 상태(심장 기능, 위장관 출혈 위험, 뇌혈관 질환)를 평가하여 수술 위험도를 판단하는 검사입니다. ④번은 신부전으로 인한 대사성 골질환(신성 골이영양증)을 평가하는 검사로, 이식 전후의 골 건강 관리에 중요하지만, 이식 자체의 적합성을 판단하는 1차 검사는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 55세 남성, 당뇨병성 신병증으로 인한 만성 신부전 말기 상태. 현재 GFR 10 mL/min/1.73m²로 혈액투석 중입니다. 가족 중 동생이 생체 신장 기증을 희망하여 신장 이식을 위한 평가를 위해 내원했습니다.

**진단적 접근**: 1) **최우선 검사**: 수혜자(환자)와 공여자(동생)의 혈액을 채취하여 HLA typing과 교차 적합 시험(Crossmatch)을 시행합니다. 교차 적합 시험이 음성(-)이어야 이식을 진행할 수 있습니다. 2) **전신 상태 평가**: 심장 초음파, 운동부하 심전도, 흉부 X선, 복부 초음파, 치과 검진, 감염병 검사(간염, HIV, CMV 등)를 시행하여 술 후 합병증 위험을 평가합니다. 3) **비뇨기계 평가**: 방광 기능 검사, 요로 감염 유무 확인.

**치료 계획**: 교차 적합 시험 음성 및 전신 상태 평가 후 문제가 없으면 이식 수술을 계획합니다. 생체 공여자이므로 수술 일정을 조율할 수 있습니다. 사체 공여자의 경우, 적합한 장기가 나타나면 긴급히 수술을 진행합니다.

**주의사항**: 교차 적합 시험이 양성(+)이면 절대 금기! 이 경우 이식을 시행하면 수술대에서 장기가 괴사하는 초급성 거부 반응이 발생합니다. 또한, 활동성 감염, 치료되지 않은 악성종양, 조절되지 않는 심장질환은 이식의 상대적 금기사항입니다.

## 핵심 개념

- **HLA (Human Leukocyte Antigen)** — 인간 백혈구 항원. 조직의 개체 특이성을 결정하는 주요 조직 적합성 복합체(MHC)를 구성하는 단백질. 신장 이식에서 공여자와 수혜자의 HLA 일치도가 높을수록 거부 반응 위험이 낮아집니다.
- **교차 적합 시험 (Crossmatch Test)** — 수혜자의 혈청과 공여자의 림프구를 반응시켜, 수혜자가 공여자 조직에 대한 선행 항체(Preformed antibody)를 가지고 있는지 확인하는 검사. 양성 반응은 초급성 거부 반응의 위험이 있어 이식의 절대 금기사항입니다.
- **초급성 거부 반응 (Hyperacute Rejection)** — 이식 수술 중 또는 수술 직후 수시간 내에 발생하는 면역학적 거부 반응. 수혜자의 혈청 내 존재하는 선행 항체가 공여자 장기의 혈관 내피세포를 공격하여 혈전 형성과 장기 괴사를 유발합니다. 교차 적합 시험으로 예방 가능합니다.
- **말기 신부전 (End-Stage Renal Disease, ESRD)** — 신장 기능이 정상의 10-15% 이하로 영구적으로 저하되어 생명을 유지하기 위해 신장 대체 요법(혈액투석, 복막투석, 신장 이식)이 필요한 상태. 일반적으로 GFR < 15 mL/min/1.73m²를 기준으로 합니다.
- **생체 신장 기증 (Living Donor Kidney Transplantation)** — 건강한 생존자가 한쪽 신장을 기증하는 이식 방법. 사체 신장 이식에 비해 장기 대기 시간이 짧고, 조직 적합성을 미리 정밀하게 맞출 수 있으며, 이식 신장의 생존율이 더 우수한 장점이 있습니다.

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