# 55세 남성이 간경변증으로 입원 중 자발성 세균성 복막염 치료 후에도 신기능이 악화되고 있다. 항생제 3일째, 알부민 보충 시행. 혈압 90/55 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (입원 시 1.5 mg/dL, 항생제 시작 시 2.0 mg/dL). 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 추가로 투여해야 할 약물은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221081  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

55세 남성이 간경변증으로 입원 중 자발성 세균성 복막염 치료 후에도 신기능이 악화되고 있다. 항생제 3일째, 알부민 보충 시행. 혈압 90/55 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (입원 시 1.5 mg/dL, 항생제 시작 시 2.0 mg/dL). 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 추가로 투여해야 할 약물은?

소변 검사: 소변 Na 12 mEq/L, FENa 0.3%, 소변량 350 mL/day

## 보기

1. Terlipressin + 알부민 **✔ 정답**
2. Octreotide
3. Midodrine
4. 이뇨제
5. 도파민

**정답: 1**

## 해설

간경변 환자의 자발성 세균성 복막염 후 발생한 간신 증후군 1형(HRS-AKI)의 치료는 알부민 + terlipressin(혈관수축제)이다. 신혈류 개선과 생존율 향상 효과가 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변증(Cirrhosis)과 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) 치료 중에 신기능이 급격히 악화된 경우입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 혈청 크레아티닌(Cr)이 입원 시 1.5 mg/dL에서 항생제 시작 시 2.0 mg/dL, 현재 3.8 mg/dL로 급격히 상승하여 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 보입니다. 소변 검사에서 감별 포인트! 소변 나트륨(Na) 12 mEq/L, FENa 0.3%로 매우 낮아 신전성(Prerenal) 패턴을 보입니다. 그러나 저혈압(90/55 mmHg)과 함께 알부민 보충에도 반응하지 않는 점, 그리고 SBP라는 유발 인자가 있으므로, 이는 단순한 탈수에 의한 신전성 AKI가 아닌 간신 증후군 1형(Hepatorenal Syndrome-AKI, HRS-AKI)으로 진단됩니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 간신 증후군의 병태생리는 간경변증에 따른 내장 혈관 확장으로 인한 유효 순환 혈액량 감소와, 이를 보상하기 위한 신장 혈관의 과도한 수축입니다. 이로 인해 신장 관류가 심각하게 저하됩니다. 치료의 목표는 이 과도하게 확장된 내장 혈관을 수축시켜 유효 순환 혈액량을 증가시키고, 결국 신장 관류를 개선하는 것입니다. 현재 가이드라인상 Terlipressin + 알부민이 HRS-AKI의 **1차 약제 치료**입니다. Terlipressin은 V1 수용체 작용제로 내장 혈관을 선택적으로 수축시키고, 알부민은 혈관 내 용적을 유지하여 효과를 증강시킵니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ②번 Octreotide와 ③번 Midodrine: 이 둘은 과거에 Terlipressin 대용으로 사용되던 조합(Midodrine + Octreotide + 알부민)의 구성요소입니다. 하지만 현재 가이드라인에서는 Terlipressin 단독 또는 Terlipressin 기반 치료가 더 우월한 효능을 보인다고 평가받습니다. 단독으로는 효과가 불충분합니다.

- ④번 이뇨제: 신기능이 악화되고 있는 상황에서 이뇨제 투여는 신장 관류를 더욱 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.

- ⑤번 도파민: 저용량 도파민은 신장 혈관을 확장시켜 신장 관류를 개선하려는 시도였으나, HRS-AKI에서 효과가 입증되지 않았으며 현재는 권장되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, 간경변증 환자로 SBP 치료 중. 항생제 및 알부민 보충에도 불구하고 혈압 90/55 mmHg, Cr 3.8 mg/dL로 급격한 신기능 악화. 소변 검사는 전형적인 신전성 패턴.

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  **확진:** 다른 원인(신독성 약물, 신장 실질 질환, 폐쇄)을 배제한 후 HRS-AKI로 진단.
2.  **1차 약물 치료:** Terlipressin (초기 1mg IV 4-6시간마다) + 알부민 (첫날 1g/kg, 이후 20-40g/day)을 시작합니다.
3.  **반응 평가:** 3일 내에 Cr이 25% 이상 감소하는지 모니터링. 반응이 없으면 용량을 증량(최대 2mg 4-6시간마다)할 수 있습니다.
4.  **궁극적 치료:** 약물 치료에 반응하지 않는 경우 간이식(Liver Transplantation)이 유일한 근본적인 치료법입니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- Terlipressin은 심장 허혈, 말초 혈관 질환, 기관지 천식 환자에게 주의하여 사용합니다. 심각한 부작용으로 장허혈이 발생할 수 있습니다.
- **절대 금기:** 이뇨제 투여. 신장 관류를 더욱 악화시킵니다.
- SBP 예방: HRS-AKI를 유발한 SBP의 재발을 방지하기 위해 Norfloxacin 또는 Cotrimoxazole과 같은 예방적 항생제를 투여해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "간경변 환자에서 AKI가 발생하면, '신전성 vs 신장성 vs 폐쇄성' 감별은 기본! 소변 검사(FENa, 소변 Na)로 신전성 패턴이 나와도, '알부민 보충에 반응하는가?'를 꼭 체크해요. 반응하지 않고 SBP 같은 유발인자가 있으면 바로 HRS를 의심하고 Terlipressin+알부민을 준비하세요. 이뇨제는 함정 선택지로 자주 나옵니다. 신기능이 나쁜 환자에게 함부로 주면 안 된다는 기본 원칙을 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **간신 증후군 (Hepatorenal Syndrome, HRS)** — 간경변증과 복수 환자에서 발생하는 기능성 신부전. 내장 혈관 확장으로 인한 유효 순환 혈액량 감소와 이에 대한 보상적 신장 혈관 수축이 주요 기전이다. 신장 실질에는 손상이 없다.
- **자발성 세균성 복막염 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)** — 복수가 있는 간경변 환자에서 명백한 감염원 없이 발생하는 복막 감염. HRS의 주요 유발 인자 중 하나이다. 진단은 복수 다형핵백혈구(PMN) 수 ≥ 250 cells/mm³이다.
- **Terlipressin** — 합성 바소프레신(Vasopressin) 유사체로, 주로 V1 수용체에 작용하여 내장 혈관을 선택적으로 수축시킨다. 알부민과 병용하여 HRS-AKI의 1차 약물 치료로 사용된다.
- **FENa (분획 나트륨 배설률)** — 신전성 AKI(예: HRS, 탈수)에서는 1% 미만, 신장 실질 손상에 의한 AKI(신장성)에서는 2% 초과인 것이 일반적이다. 본 증례의 0.3%는 전형적인 신전성 패턴을 지지한다.
- **HRS-AKI (간신 증후군-급성 신손상)** — 2015년 국제 클럽 협의에서 제안된 새로운 진단 기준. 간경변 복수 환자에서 48시간 이내 혈청 Cr이 ≥0.3 mg/dL 증가하거나, 기저치 대비 50% 이상 증가하며(기저 Cr을 알고 있는 경우), 다른 원인이 배제된 상태를 말한다.

## 같은 주제 문제

- [70세 남자가 4일 전부터 소변량이 급격히 감소하고 전신 쇠약감을 호소하여 내원하였다. 과거력: 최근 류마티스 관절염으로 비스테로이드성 소염제(NSAID)를 복용…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209130)
- [30세 여성이 복부 불편감 및 소변량 감소로 내원하였다. V/S BP 100/70 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 37.5℃. 핵심 검사 결과…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209136)
- [60세 남자가 전립선 비대증으로 인한 하부 요로 증상으로 치료 중이다. 최근 3일간 소변을 거의 보지 못하여 응급실에 내원하였다. V/S BP 130/80 mmH…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209144)
- [58세 여성이 3일 전부터 발생한 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 5일 전 복부 대동맥류 수술을 받았으며, 수술 중 저혈압이 지속되었다고 한다. 활력징후는 혈압…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209165)
- [70세 남성이 4일 전부터 발생한 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 1주일 전 폐렴으로 gentamicin 치료를 받았다. 활력징후는 혈압 125/80 mmHg,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209166)
- [70세 남성이 4일 전부터 발생한 하지 부종과 핍뇨를 주소로 내원하였다. 고혈압으로 20년간 치료 중이며, 최근 NSAID를 복용하였다고 한다. 활력징후는 혈압 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209176)
- [68세 남성이 구토와 설사로 3일간 경구 섭취가 불량하여 응급실에 내원하였다. 환자는 고혈압으로 ACE inhibitor를 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221045)
- [55세 여성이 복부 수술 후 2일째 핍뇨가 발생하였다. 수술 중 저혈압(BP 80/50 mmHg)이 3시간 지속되었다. 현재 혈압 120/70 mmHg. 혈액 검…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221046)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._