# 48세 여성이 전신 부종과 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 3일 전부터 증상 시작. 혈압 170/100 mmHg, 호흡수 28회/분, SpO2 88%(실내 공기). 신체 검진상 양측 폐 수포음, 전신 부종. 혈액 검사: Cr 5.5 mg/dL (1주 전 2.0 mg/dL), K 6.5 mEq/L, HCO3- 14 mEq/L. 흉부 X-선은 아래와 같다. 위 환자의 투석 적응증은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221080  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

48세 여성이 전신 부종과 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 3일 전부터 증상 시작. 혈압 170/100 mmHg, 호흡수 28회/분, SpO2 88%(실내 공기). 신체 검진상 양측 폐 수포음, 전신 부종. 혈액 검사: Cr 5.5 mg/dL (1주 전 2.0 mg/dL), K 6.5 mEq/L, HCO3- 14 mEq/L. 흉부 X-선은 아래와 같다. 위 환자의 투석 적응증은?

흉부 X-ray: 양측 폐문부 혼탁 증가, Kerley B line, 심비대, 늑막삼출

## 보기

1. 체액 과부하
2. 고칼륨혈증
3. 대사성 산증
4. 요독증
5. 위의 모든 것 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

이 환자는 투석의 절대적 적응증을 모두 만족한다: (1) 조절되지 않는 체액 과부하(폐부종), (2) 중증 고칼륨혈증(> 6.5 mEq/L), (3) 중증 대사성 산증(HCO3- < 15 mEq/L), (4) 급격한 신기능 악화(요독증 위험).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 또는 급속히 진행하는 만성 신질환에 의한 급성 신부전(Acute Renal Failure) 상태입니다. 증상과 검사 결과는 투석의 모든 절대적 적응증을 충족시킵니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 급성 호흡곤란, 전신 부종, 고혈압, 저산소혈증과 함께 흉부 X선 소견(폐문부 혼탁, Kerley B line, 늑막삼출)은 폐부종(Pulmonary Edema)을 시사합니다. 이는 심부전보다는 신부전에 의한 체액 과부하가 원인입니다. 혈액 검사에서 급격한 크레아티닌 상승(Cr 5.5 mg/dL), 중증 고칼륨혈증(K 6.5 mEq/L), 중증 대사성 산증(HCO3- 14 mEq/L)이 확인되었습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 신부전 환자에서 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT) 즉 투석의 절대적 적응증은 네 가지로, 이 환자는 모두 해당됩니다.
1. 체액 과부하: 신기능 저하로 인한 수분 배설 장애로 폐부종이 발생하여 호흡곤란과 저산소혈증을 유발합니다. 약물로 조절되지 않는 경우 생명을 위협합니다.
2. 고칼륨혈증: 칼륨(K) 수치가 6.5 mEq/L 이상이면 심각한 부정맥(심실세동 등)의 위험이 급증합니다. 약물 치료(칼슘, 인슐린+포도당 등)는 일시적 조치이며, 칼륨을 제거하는 근본적 치료는 투석입니다.
3. 대사성 산증: 중탄산염(HCO3-) 수치가 15 mEq/L 미만인 중증 산증은 심혈관계를 불안정하게 만들고, 호흡 보상에 심한 부담을 줍니다.
4. 요독증: 크레아티닌이 급격히 상승하고, 요소 등 노폐물이 축적되어 뇌병증(요독성 뇌병증), 심낭염, 출혈 경향 등 전신적 합병증을 초래할 위험이 있습니다.

따라서 "위의 모든 것"이 정답입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 48세 여성, 급성 호흡곤란과 전신 부종으로 내원. 고혈압, 빈호흡, 저산소혈증 동반. 신기능이 1주일 새 급격히 악화됨.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 동맥혈가스분석(ABGA)과 심전도(ECG)가 응급 평가의 핵심입니다. ABGA는 산증의 정확한 정도를, ECG는 고칼륨혈증의 영향(T파 고봉, QRS파 확대 등)을 평가합니다.
2. **확진 및 원인 규명 검사:** 신초음파(신장 크기, 폐색 여부), 소변 검사(요침사, 단백뇨), 자가면역 검사(ANA, ANCA 등)를 시행하여 AKI의 원인(사구체신염, 혈관염 등)을 찾습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **응급 처치:** 고농도 산소 공급, 좌위 취해주기. 고칼륨혈증에 대한 약물 치료(10% 칼슘글루코네이트 정주, 인슐린+포도당 정주)를 즉시 시작합니다.
2. **근본적 치료:** 신대체요법(RRT)을 신속히 시작합니다. 급성기에는 정맥-정맥 혈액여과법(Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)이나 간헐적 혈액투석을 고려합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 투석 시작 전, 특히 고칼륨혈증 치료 시 칼슘제를 너무 빠르게 주입하면 서맥을 유발할 수 있습니다. 또한, 체액 제거 속도(Ultrafiltration rate)를 너무 빠르게 설정하면 저혈압과 신장 관류를 더욱 악화시킬 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "이런 환자를 보면 'A(산소), B(호흡), C(순환)' 평가 후 바로 'D'를 생각하세요. 여기서 D는 'Dangerous electrolyte (위험한 전해질)'과 'Dialysis indication (투석 적응증)'입니다. ECG에서 고칼륨혈 소견이 보이면, 약물 치료는 시간을 벌기 위한 것임을 명심하고 투석팀에 즉시 연락하세요."

## 핵심 개념

- **급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)** — 신기능이 수시간에서 수일 내에 급격히 저하되는 상태. 크레아티닌 상승 또는 소량 감소로 정의됩니다. 이 환자는 1주일 새 Cr이 2.0에서 5.5 mg/dL로 급격히 상승한 전형적인 AKI 소견입니다.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 5.5 mEq/L 이상인 상태. 6.5 mEq/L 이상은 중증으로 분류되며, 심근 세포의 탈분극을 방해하여 생명을 위협하는 부정맥을 유발할 수 있습니다. 신부전 시 주요 사인 중 하나입니다.
- **대사성 산증(Metabolic Acidosis)** — 혈중 중탄산염(HCO3-) 농도가 감소하여 동맥혈 pH가 저하된 상태. 신부전 시 산성 대사산물(황산, 인산 등)의 배설 장애로 인해 발생합니다. HCO3- < 15 mEq/L는 중증 산증으로 투석 적응증입니다.
- **폐부종(Pulmonary Edema)** — 폐 간질이나 폐포 내로 체액이 비정상적으로 축적된 상태. 심인성(심부전) 또는 비심인성(신부전에 의한 체액 과부하, ARDS 등) 원인이 있습니다. Kerley B line은 간질성 폐부종의 특징적 X선 소견입니다.
- **신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT)** — 신기능을 대신하기 위한 치료법의 총칭. 혈액투석(Hemodialysis), 복막투석(Peritoneal Dialysis), 지속적 신대체요법(CRRT) 등이 포함됩니다. 절대적 적응증은 조절되지 않는 체액 과부하, 중증 고칼륨혈증, 중증 대사성 산증, 요독증 증상입니다.

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