# 72세 남성이 핍뇨와 의식 변화를 주소로 응급실에 내원하였다. 만성 신부전(Cr 3.0 mg/dL)으로 보존적 치료 중이었다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 100회/분. 혈액 검사: Cr 6.5 mg/dL, K 7.2 mEq/L, HCO3- 12 mEq/L, pH 7.18. 심전도는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 먼저 투여해야 할 약물은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221079  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

72세 남성이 핍뇨와 의식 변화를 주소로 응급실에 내원하였다. 만성 신부전(Cr 3.0 mg/dL)으로 보존적 치료 중이었다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 100회/분. 혈액 검사: Cr 6.5 mg/dL, K 7.2 mEq/L, HCO3- 12 mEq/L, pH 7.18. 심전도는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 먼저 투여해야 할 약물은?

심전도: 넓어진 QRS 파형(>120 ms), peaked T wave, P파 소실

## 보기

1. 칼슘 gluconate **✔ 정답**
2. 인슐린 + 포도당
3. 중탄산나트륨
4. Kayexalate
5. 응급 투석

**정답: 1**

## 해설

심전도 변화(QRS 폭 증가, P파 소실)를 동반한 고칼륨혈증은 심장 정지의 위험이 있다. 칼슘 gluconate는 심근 세포막을 안정화시켜 즉각적인 심장 보호 효과를 제공한다(3-5분 내).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)으로 인한 생명을 위협하는 심전도 변화를 보입니다. 핍뇨와 기저 만성 신부전으로 인해 급성 악화가 발생했고, 혈청 칼륨 수치가 7.2 mEq/L로 매우 높으며, 심전도에서 Pathognomonic!인 **넓어진 QRS 파(>120ms)**와 **P파 소실**이 관찰됩니다. 이는 심실세동이나 심정지로 이어질 수 있는 매우 위험한 상태입니다.

**핵심! 고칼륨혈증의 치료는 심전도 변화 유무에 따라 달라집니다.** 심전도 변화(특히 QRS 확장, P파 소실, sine wave)가 있는 경우, 가장 먼저 시행해야 할 것은 심근 세포막을 안정화시키는 것입니다. 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate)는 세포막 전위를 안정시켜 심장 독성을 즉각적으로(3-5분 내) 교정하는 역할을 합니다. 혈청 칼륨 수치를 낮추지는 않지만, 심정지를 막기 위한 최우선 응급 조치입니다.

감별 포인트! 다른 선택지들은 혈청 칼륨을 낮추는 치료법이지만, **즉각적인 심장 보호 효과는 없습니다.** 인슐린+포도당, 중탄산나트륨은 칼륨을 세포 내로 이동시키고(30분 내 효과), Kayexalate(소듐 폴리스티렌 설포네이트)나 투석은 체내 총 칼륨을 제거합니다(수 시간 소요). 따라서 생명을 위협하는 심전도 변화가 있을 때는 반드시 칼슘 제제를 먼저 투여한 후, 다른 치료를 병행해야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 72세 남성, 만성 신부전 기저. 핍뇨, 의식 변화로 내원. 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)과 함께 심한 대사성 산증 및 고칼륨혈증 확인.

**진단적 접근:** 고칼륨혈증이 의심될 때 가장 빠르고 중요한 검사는 **심전도**입니다. 혈청 칼륨 수치 결과를 기다리기 전에 심전도 변화를 확인하여 치료 우선순위를 결정해야 합니다.

**치료 계획:**
1. **즉각적 심막 안정화:** 칼슘 글루코네이트 10% 10mL를 2-3분에 걸쳐 정주 (효과: 1-3분).
2. **칼륨 세포 내 이동 촉진:** 정규 인슐린 10단위 + 50% 포도당 50mL 정주 (효과: 15-30분), 필요시 중탄산나트륨 정주.
3. **체내 칼륨 제거:** 이뇨제(환자가 핍뇨 상태이므로 효과 기대 어려움), Kayexalate 경구/관장, **응급 투석**.

**주의사항:** 칼슘 제제 투여 시 서맥이나 혈압 강하를 모니터링. 디곡신(Digoxin) 복용 환자에게는 주의(칼슘 제제가 디곡신 독성을 악화시킬 수 있음). 이 환자는 핍뇨와 신기능 급격한 악화로 인해 최종적으로 응급 투석이 필요할 가능성이 매우 높습니다.

## 핵심 개념

- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 정상 범위(3.5-5.0 mEq/L) 이상으로 상승한 상태. >6.5 mEq/L 또는 심전도 변화가 있으면 응급 상황. 원인은 신부전, 약물(ACE 억제제, 이뇨제), 조직 파괴, 부신 기능 부전 등.
- **Peaked T wave** — 고칼륨혈증의 초기 심전도 소견. 높고 뾰족한 T파가 관찰됩니다. 칼륨 수치가 >5.5-6.5 mEq/L 정도에서 나타날 수 있습니다. 더 진행되면 P파 소실, QRS 확장, sine wave 패턴으로 진행됩니다.
- **세포막 안정화 (Membrane Stabilization)** — 칼슘 이온이 심근 세포막의 나트륨 채널에 경쟁적으로 작용하여 탈분극 임계값을 높이는 기전. 이로 인해 고칼륨혈증으로 과도하게 탈분극된 세포막을 안정시켜 심실성 부정맥과 심정지를 예방합니다. 칼슘 글루코네이트/염화칼슘의 주요 작용.
- **칼륨 세포 내 이동 (Intracellular Shift of Potassium)** — 인슐린, 베타2 작용제, 알칼리화 요법(중탄산나트륨) 등에 의해 칼륨이 혈장에서 세포 내(주로 근육, 간 세포)로 이동하는 현상. 혈청 칼륨 수치는 빠르게(30분 내) 감소시키지만, 체내 총 칼륨량은 변하지 않습니다. 효과는 일시적입니다.
- **응급 투석 (Emergency Dialysis)** — 생명을 위협하는 전해질 이상(고칼륨혈증), 중독, 중증 대사성 산증, 고질소혈증, 체액 과부하 등에서 시행되는 신대체 요법. 혈액투석(Hemodialysis)이 가장 빠르게 칼륨을 제거할 수 있습니다. 약물 치료로 위기를 넘긴 후에도 근본적인 원인(신부전)을 해결하기 위해 필요합니다.

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