# 65세 남성이 급성 심근경색으로 응급 PCI 후 72시간째 신기능이 악화되고 있다. 조영제 150 mL 사용. 혈압 125/75 mmHg. 혈액 검사: Cr 추이 - 시술 전 1.2 → 24시간 2.0 → 48시간 2.8 → 72시간 3.5 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 Cr 상승 양상이 시사하는 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221076  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

65세 남성이 급성 심근경색으로 응급 PCI 후 72시간째 신기능이 악화되고 있다. 조영제 150 mL 사용. 혈압 125/75 mmHg. 혈액 검사: Cr 추이 - 시술 전 1.2 → 24시간 2.0 → 48시간 2.8 → 72시간 3.5 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 Cr 상승 양상이 시사하는 것은?

소변 검사: 소변 Na 50 mEq/L, FENa 2.5%, muddy brown cast 양성, 소변 침사에 지방 구체 없음

## 보기

1. 전형적인 조영제 신병증
2. 조영제 신병증 + ATN **✔ 정답**
3. 콜레스테롤 색전증
4. 지연형 ATN
5. 급성 간질성 신염

**정답: 2**

## 해설

조영제 신병증은 보통 48-72시간에 Cr이 peak에 도달하고 회복되는데, 이 환자는 72시간 이후에도 지속 상승하여 ATN으로 진행되었음을 시사한다. 조영제와 허혈의 복합 손상이 원인이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색(Myocardial Infarction) 후 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행받고, 조영제 사용 후 신기능이 악화된 전형적인 사례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 핵심은 크레아티닌(Cr) 상승의 시기와 소변 검사 소견입니다. 조영제 신병증(CIN)은 보통 조영제 노출 후 24-48시간 내에 Cr이 상승하기 시작하여 3-5일째 최고치에 도달한 후 7-10일 이내에 회복되는 패턴을 보입니다. 이 환자는 72시간째에도 Cr이 지속 상승(3.5 mg/dL)하고 있어, 단순 CIN보다 더 심각한 진행을 시사합니다. 결정적으로, 소변 검사에서 Pathognomonic!인 muddy brown cast가 양성입니다. 이는 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)의 특징적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 정답은 **② 조영제 신병증 + ATN**입니다. 이 환자의 신손상은 조영제 독성과 신장 허혈의 복합 작용으로 설명됩니다. 급성 심근경색 자체가 혈역학적 불안정을 초래할 수 있고, PCI 시행 중 저혈압 구간이 발생했을 가능성이 있습니다. 조영제는 직접적인 세뇨관 독성과 함께 신장 혈관 수축을 유발하여 허혈성 ATN을 촉진합니다. 따라서 초기에는 CIN으로 시작했으나, 심한 허혈 손상이 겹쳐 전형적인 ATN으로 진행된 것입니다. FENa 2.5%는 내인성 ATN에서 보이는 2% 이상의 값을 보여 이를 뒷받침합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트!
① "전형적인 조영제 신병증": 전형적인 CIN이라면 72시간째 정점을 찍고 서서히 하강하기 시작해야 합니다. 지속적인 상승은 전형적이지 않으며, muddy brown cast는 CIN보다는 ATN에 더 특이적입니다.

③ "콜레스테롤 색전증": 대동맥 조영술 후 발생할 수 있지만, 소변 침사에 **지방 구체가 없음**이 명시되어 있어 배제할 수 있습니다. 또한 색전증은 호산구뇨, 말초 신경병증, livedo reticularis 등을 동반하는 경우가 많습니다.

④ "지연형 ATN": ATN 자체는 맞지만, '지연형'이라는 특수한 분류는 없습니다. 이 사례는 조영제와 허혈에 의한 ATN입니다.

⑤ "급성 간질성 신염(AIN)": 약물에 의한 AIN은 발열, 발진, 호산구뇨 등을 동반할 수 있으며, 소변 검사에서 백혈구, 백혈구 원주가 나타납니다. Muddy brown cast는 ATN의 소견입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 남성, 급성 심근경색 상태. PCI 후 조영제 사용. 혈압은 정상이지만 신기능이 빠르게 악화됨.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 신장 초음파(신장 크기, 폐쇄성 병변 배제).

2. **확진 검사:** 신장 생검은 드물게 시행되지만, 감별이 어려울 때 최종 수단. 이 경우 임상 소견과 소변 검사로 ATN 진단 가능.

**치료 계획:**
1. 신독성 약물 중단 (NSAIDs, ACEi/ARB, 이뇨제 등).

2. 수액 요법: 혈역학적 상태를 모니터링하며 적절한 수액 공급으로 신관류 유지.

3. 신대체 요법 고려: Cr 지속 상승, 고칼륨혈, 대사성 산증, 체액 과부하, 요독증 증상이 나타나면 지속적 신대체 요법(CRRT)이나 간헐적 혈액투석 시작.

**주의사항:** 이 환자는 심근경색 환자이므로, 과도한 수액 공급은 심부전을 악화시킬 수 있습니다. 혈압과 중심정맥압(CVP)을 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

## 같은 주제 문제

- [70세 남자가 4일 전부터 소변량이 급격히 감소하고 전신 쇠약감을 호소하여 내원하였다. 과거력: 최근 류마티스 관절염으로 비스테로이드성 소염제(NSAID)를 복용…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209130)
- [30세 여성이 복부 불편감 및 소변량 감소로 내원하였다. V/S BP 100/70 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 37.5℃. 핵심 검사 결과…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209136)
- [60세 남자가 전립선 비대증으로 인한 하부 요로 증상으로 치료 중이다. 최근 3일간 소변을 거의 보지 못하여 응급실에 내원하였다. V/S BP 130/80 mmH…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209144)
- [58세 여성이 3일 전부터 발생한 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 5일 전 복부 대동맥류 수술을 받았으며, 수술 중 저혈압이 지속되었다고 한다. 활력징후는 혈압…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209165)
- [70세 남성이 4일 전부터 발생한 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 1주일 전 폐렴으로 gentamicin 치료를 받았다. 활력징후는 혈압 125/80 mmHg,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209166)
- [70세 남성이 4일 전부터 발생한 하지 부종과 핍뇨를 주소로 내원하였다. 고혈압으로 20년간 치료 중이며, 최근 NSAID를 복용하였다고 한다. 활력징후는 혈압 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209176)
- [68세 남성이 구토와 설사로 3일간 경구 섭취가 불량하여 응급실에 내원하였다. 환자는 고혈압으로 ACE inhibitor를 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221045)
- [55세 여성이 복부 수술 후 2일째 핍뇨가 발생하였다. 수술 중 저혈압(BP 80/50 mmHg)이 3시간 지속되었다. 현재 혈압 120/70 mmHg. 혈액 검…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221046)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._