# 32세 남성이 화상으로 응급실에 내원하였다. 체표면적의 40% 화상. 초기 수액 소생술 시작 후 8시간째 소변량 20 mL/hr로 감소. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분. 혈액 검사: Cr 2.5 mg/dL (응급실 내원 시 1.0 mg/dL), K 5.2 mEq/L, lactate 3.5 mmol/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 적절한 소변량 목표는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221068  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

32세 남성이 화상으로 응급실에 내원하였다. 체표면적의 40% 화상. 초기 수액 소생술 시작 후 8시간째 소변량 20 mL/hr로 감소. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분. 혈액 검사: Cr 2.5 mg/dL (응급실 내원 시 1.0 mg/dL), K 5.2 mEq/L, lactate 3.5 mmol/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 적절한 소변량 목표는?

소변 검사: 소변 Na 15 mEq/L, FENa 0.5%, 비중 1.025, 소변 색깔 정상

## 보기

1. 0.3-0.5 mL/kg/hr
2. 0.5-1.0 mL/kg/hr **✔ 정답**
3. 1.0-1.5 mL/kg/hr
4. 1.5-2.0 mL/kg/hr
5. > 2.0 mL/kg/hr

**정답: 2**

## 해설

중증 화상 환자의 수액 소생술 목표는 소변량 0.5-1.0 mL/kg/hr이다. Parkland 공식을 이용한 수액 요법으로 신전성 AKI를 예방하며, 과도한 수액은 복부 구획 증후군 위험이 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 광범위 화상 후 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 발생한 상태입니다. 핵심은 **신손상의 원인을 감별**하여 적절한 수액 목표를 설정하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 체표면적 40%의 중증 화상으로 Parkland 공식에 따른 대량 수액 요법을 받고 있습니다. 8시간째 소변량이 감소하고 혈청 크레아티닌(Cr)이 급격히 상승(2.5 mg/dL)하여 AKI가 확인되었습니다. 소변 검사에서 소변 Na 15 mEq/L, FENa 0.5%, 비중 1.025로 나타났습니다. 이는 신장이 여전히 농축 기능을 유지하고 있음을 의미하며, Pathognomonic! **신전성(Prerenal) AKI**의 전형적인 소견입니다. 즉, 신장 자체의 문제가 아니라 효과적 순환 혈액량의 부족으로 인해 신장으로 가는 혈류가 감소한 상태입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 중증 화상 환자에서 AKI의 가장 흔한 초기 원인은 신전성입니다. 화상으로 인한 광범위한 모세혈관 누출(Capillary leak)과 삼출로 인해 주입한 수액이 혈관 내에 머무르지 못하고 조직 간질로 빠져나가기 때문입니다. 이 경우 치료는 **충분한 수액 보충**입니다. 중증 화상 환자의 표준 수액 소생 목표는 소변량 0.5-1.0 mL/kg/hr입니다. 이 목표는 신장 관류를 유지하면서도 감별 포인트! 과수화(Over-resuscitation)와 그로 인한 복부 구획 증후군(Abdominal Compartment Syndrome)이나 폐부종 같은 합병증을 예방하기 위한 최적의 범위입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):** ①번(0.3-0.5 mL/kg/hr)은 만성 신부전 환자나 수액 제한이 필요한 상황(예: 심부전)의 목표로, 이 환자의 신전성 AKI에는 **충분하지 않은** 목표입니다. ③, ④, ⑤번(1.0 mL/kg/hr 이상)은 화상 초기 수액 요법의 목표가 **아닙니다**. 특히 ⑤번(>2.0 mL/kg/hr)은 심한 과수화를 초래하여 위험합니다. 신전성 AKI라 해도 무조건 물을 많이 주는 것이 아니라, **가이드라인이 정한 표준 범위 내에서 관리**해야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 32세 남성, 체표면적 40% 2-3도 화상. Parkland 공식(4 mL x 체중(kg) x 화상면적(%))에 따라 수액 소생술 시작. 8시간 후 이뇨 감소 및 AKI 발생.

**진단적 접근:** AKI 발생 시 가장 먼저 **소변 검사(FENa, 소변 Na, 비중)**를 시행하여 신전성 vs 신성(Intrinsic Renal) 원인을 감별합니다. 이 환자의 소변 검사는 신전성 원인을 강력히 시사합니다. 추가로 혈역학적 모니터링(중심정맥압 등)이 도움이 될 수 있습니다.

**치료 계획:** 1. **수액 목표 유지:** 소변량 0.5-1.0 mL/kg/hr. 2. **전해질 교정:** 고칼륨혈(K 5.2 mEq/L) 모니터링 및 필요시 치료. 3. **화상 창상 관리:** 감염 예방 및 조기 피부 이식 고려. 4. **신기능 모니터링:** 크레아티닌, 소변량을 지속적으로 추적합니다.

**주의사항:** 신전성 AKI로 진단되어도, **과도한 수액 주입은 절대 금기**입니다. 복부 구획 증후군(복부 압력 상승, 이뇨 감소, 호흡곤란)의 징후에 주의해야 합니다. 만약 충분한 수액 보충에도 소변량이 회복되지 않으면, 신성 AKI(예: 화상 관련 횡문근융해증, 약물성)로의 전환을 의심하고 추가 검사(요침사, 크레아틴키나아제 검사)가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 신기능이 수시간에서 수일 내에 급격히 저하되는 상태. 혈청 크레아티닌의 급격한 상승(48시간 내 0.3 mg/dL 이상 또는 기준치의 1.5배 이상) 또는 소변량 감소(
- **신전성 신부전 (Prerenal Azotemia)** — 신장 자체에는 문제가 없으나, 신장으로 가는 혈류(관류)가 감소하여 발생하는 AKI. 소변 검사에서 FENa
- **Parkland 공식 (Parkland Formula)** — 중증 화상 환자의 초기 24시간 수액 요법량을 계산하는 공식. 첫 24시간 총 수액량 = 4 mL x 체중(kg) x 화상 체표면적(%)입니다. 이 중 절반은 첫 8시간 내, 나머지 절반은 다음 16시간 내 투여합니다. 수액은 락테이트 링거액(Lactated Ringer's solution)이 일반적입니다.
- **분획 배출 나트륨 (Fractional Excretion of Sodium, FENa)** — 신전성 AKI와 신성 AKI(특히 급성 세뇨관 괴사)를 감별하는 데 유용한 지표. FENa(%) = (소변 Na / 혈청 Na) / (소변 Cr / 혈청 Cr) x 100으로 계산합니다. FENa 2%는 신성 AKI를 시사합니다. (본 증례 0.5%)
- **복부 구획 증후군 (Abdominal Compartment Syndrome, ACS)** — 복강 내 압력이 비정상적으로 상승(>20 mmHg)하여 복부 장기 및 전신 혈역학에 장애를 초래하는 중증 합병증. 화상 환자에서 과도한 수액 소생이 주요 원인 중 하나입니다. 증상으로는 이뇨 감소, 복부 팽만, 호흡곤란, 저산소증 등이 있습니다.

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