# 68세 여성이 심방세동으로 와파린 복용 중 혈뇨와 급성 신기능 악화로 내원하였다. INR 8.5. 혈압 135/85 mmHg. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (1주 전 1.8 mg/dL), Hb 8.5 g/dL (1주 전 11.0 g/dL). 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

68세 여성이 심방세동으로 와파린 복용 중 혈뇨와 급성 신기능 악화로 내원하였다. INR 8.5. 혈압 135/85 mmHg. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (1주 전 1.8 mg/dL), Hb 8.5 g/dL (1주 전 11.0 g/dL). 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

소변 검사: 혈뇨 3+, RBC cast 다수, 소변 Na 65 mEq/L, FENa 3.5%, 소변 호산구 음성

## 보기

1. 와파린 관련 신병증 **✔ 정답**
2. 급성 사구체신염
3. 방광 출혈에 의한 AKI
4. 급성 세뇨관 괴사
5. 요로폐쇄

**정답: 1**

## 해설

과도한 항응고(INR > 3.0) 상태에서 사구체 출혈로 인한 세뇨관 폐쇄가 발생하는 와파린 관련 신병증이다. RBC cast, 급성 신기능 악화, 빈혈이 특징이며 와파린 중단이 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심방세동(Atrial Fibrillation)으로 와파린(Warfarin)을 복용 중이며, INR 8.5로 심각한 항응고 과다 상태입니다. 혈뇨와 급성 신기능 악화(Cr 1.8 → 4.5 mg/dL) 및 빈혈(Hb 11.0 → 8.5 g/dL)이 동반되었습니다. 소변 검사에서 Pathognomonic! **RBC cast**가 다수 관찰되는 것은 사구체 출혈을 시사하는 매우 중요한 소견입니다. 또한, FENa 3.5%는 신전성(>1%)에 가까운 수치로, 급성 세뇨관 괴사(ATN)의 전형적인 고FENa(>2%)와는 다소 차이가 있습니다. 소변 호산구 음성은 급성 간질성 신염(AIN)을 배제하는 데 도움이 됩니다.

**핵심! 와파린 관련 신병증(Warfarin-related nephropathy, WRN)**의 병태생리는 과도한 항응고로 인해 사구체 모세혈관에서 출혈이 발생하고, 이 적혈구가 세뇨관을 따라 내려가면서 세뇨관(Tubule)을 폐쇄하여 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 유발하는 것입니다. 따라서 임상 양상은 급성 사구체신염(Acute Glomerulonephritis)과 유사하게 혈뇨, RBC cast, 신기능 악화를 보이지만, 기저에 항응고제(Anticoagulant) 과다 복용이라는 명확한 원인이 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 여성, 심방세동 과거력, 와파린 복용 중. 주소(CC): 혈뇨, 전신 무력감. 현병력: 급성으로 발생한 신기능 악화 및 빈혈. 검사: INR 8.5 (심각한 항응고 과다), Cr 상승, Hb 감소. 소변검사: 혈뇨 3+, RBC cast 다수.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저:** 병력 청취(와파린 복용 여부, 용량 변화, 다른 약물 상호작용), 활력 징후 및 출혈 징후 평가.
2. **필수 검사:** INR, 전해질/BUN/Cr, CBC, 소변 검사 및 현미경 검사(RBC cast 확인).
3. **감별을 위한 검사:** 신장 초음파(요로폐쇄 배제), 면역학적 검사(ANA, ANCA, 보체 등 - 사구체신염 배제), 때로는 신장 생검(진단이 불명확할 경우).

**치료 계획:**
1. **1차 치료:** 와파린 중단.
2. **항응고 과다 교정:** 출혈 위험이 높은 경우(INR > 4.5 또는 임상적 출혈), 비타민 K(Vitamin K) 정주 및 필요시 신선동결혈장(FFP) 또는 프로트롬빈 복합농축제(PCC) 투여.
3. **지지적 치료:** 수액 공급, 필요시 수혈, 신기능 모니터링. 대부분의 경우 와파린 중단 후 신기능이 서서히 호전됩니다.

**주의사항:** 급성 세뇨관 괴사(ATN)와 감별이 중요합니다. ATN은 주로 허혈/약물 독성으로 발생하며, 소변 검사에서 과립관형(granular cast)이 특징이고, FENa가 일반적으로 높습니다(>2%). 본 증례의 FENa 3.5%는 ATN도 배제할 수 없지만, **RBC cast**라는 강력한 소견이 WRN을 더 지지합니다.

## 핵심 개념

- **와파린 관련 신병증 (Warfarin-Related Nephropathy, WRN)** — 과도한 항응고 상태(주로 INR > 3.0)에서 사구체 출혈로 인한 적혈구가 세뇨관을 폐쇄하여 발생하는 급성 신손상. 혈뇨, RBC cast, 급격한 Cr 상승이 특징.
- **RBC cast (적혈주형)** — 소변 현미경 검사에서 관찰되는, 적혈구가 세뇨관 내에서 주형을 이루는 구조물. 사구체 신염이나 사구체 출혈(와파린 관련 신병증 등)을 시사하는 매우 특이적인(pathognomonic) 소견.
- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 수시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되는 상태. KDIGO 기준으로 Cr이 48시간 내 0.3 mg/dL 이상 증가하거나, 7일 내 기저치의 1.5배 이상 증가, 또는 소변량
- **분획적 나트륨 배설률 (Fractional Excretion of Sodium, FENa)** — 신장에서 나트륨 배설 능력을 평가하는 지표. FENa 2%는 신성(Intrinsic renal, 특히 ATN) AKI를 시사한다. 본 증례의 3.5%는 신성 원인을 지지하지만 특이 병인은 알려주지 않음.
- **국제표준화비율 (International Normalized Ratio, INR)** — 와파린 등의 비타민 K 길항제 항응고 치료의 모니터링 지표. 정상치는 약 1.0이며, 심방세동 환자의 목표치는 일반적으로 2.0-3.0. INR > 4.5에서는 출혈 위험이 현저히 증가한다.

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