# 45세 남성이 AIDS로 치료 중 급성 신기능 악화로 내원하였다. Tenofovir, ritonavir 복용 중. 혈압 125/80 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (3개월 전 1.2 mg/dL), P 2.0 mg/dL, K 3.0 mEq/L, HCO3- 16 mEq/L, pH 7.30. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

45세 남성이 AIDS로 치료 중 급성 신기능 악화로 내원하였다. Tenofovir, ritonavir 복용 중. 혈압 125/80 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (3개월 전 1.2 mg/dL), P 2.0 mg/dL, K 3.0 mEq/L, HCO3- 16 mEq/L, pH 7.30. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

소변 검사: 포도당뇨 2+, 단백뇨 2+, 저분자량 단백뇨 양성, 소변 pH 6.8, 소변 Na 45 mEq/L

## 보기

1. Tenofovir 유발 Fanconi 증후군 **✔ 정답**
2. HIV 관련 신병증
3. 급성 세뇨관 괴사
4. 급성 간질성 신염
5. 결정 신병증

**정답: 1**

## 해설

Tenofovir는 근위 세뇨관 독성을 유발하여 Fanconi 증후군(포도당뇨, 저인산혈증, 근위 세뇨관 산증, 저분자량 단백뇨)과 AKI를 일으킬 수 있다. 약물 중단이 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 AIDS 치료 중인 45세 남성으로, Tenofovir와 ritonavir를 복용 중입니다. 신기능이 급격히 악화되었고(Cr 1.2 → 3.8 mg/dL), 혈액 검사에서 저인산혈증(P 2.0 mg/dL), 저칼륨혈증(K 3.0 mEq/L), 대사성 산증(HCO3- 16 mEq/L, pH 7.30)을 보입니다. 소변 검사에서 Pathognomonic! **포도당뇨(2+)**와 **저분자량 단백뇨 양성**이 확인되었습니다. 이 모든 소견은 근위 세뇨관(Proximal Tubule)의 기능 장애를 시사합니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! Tenofovir는 항레트로바이러스 약물로, 근위 세뇨관 세포의 미토콘드리아 독성을 유발합니다. 이로 인해 근위 세뇨관에서의 재흡수 기능이 광범위하게 손상되어 Fanconi 증후군이 발생합니다. Fanconi 증후군의 특징은 바로 **포도당뇨(정상 혈당에서), 저인산혈증, 저칼륨혈증, 대사성 산증(근위 세뇨관 산증), 저분자량 단백뇨**입니다. 이 환자의 모든 검사 소견이 이에 정확히 부합합니다. 소변 Na이 45 mEq/L로 높은 것은 세뇨관 손상으로 인한 Na 재흡수 장애를 반영합니다.

**치료 알고리즘:** 1) Tenofovir 중단이 가장 시급한 조치입니다. 2) 대체 항레트로바이러스 요법으로 변경합니다. 3) 전해질 이상(저인산혈증, 저칼륨혈증, 산증)을 교정합니다. 4) 신기능 회복을 모니터링합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, HIV 감염으로 항레트로바이러스 치료(HAART) 중. 약물로 Tenofovir, Ritonavir 복용. 최근 급성 신기능 악화(Cr 급상승)로 내원.

**진단적 접근:** 급성 신손상(AKI) 환자에서 약물 병력과 전형적인 전해질 이상, 소변 검사 소견(Fanconi 증후군 패턴)이 진단의 열쇠입니다. Tenofovir 복용력이 있으면 Fanconi 증후군을 1순위로 의심해야 합니다. 확진을 위해 약물 중단 후 신기능 및 전해질의 호전을 확인하는 것이 중요합니다.

**치료 계획:** 즉시 Tenofovir를 중단하고, 대체 약물(예: Abacavir, Zidovudine 등)로 치료를 변경합니다. 저인산혈증에는 인산염 보충, 저칼륨혈증에는 칼륨 보충, 산증에는 중탄산염 보충을 고려합니다.

**주의사항:** Tenofovir 유발 신독성은 **가역적**인 경우가 많지만, 조기에 발견하고 중단하지 않으면 만성 신장병으로 진행될 수 있습니다. Ritonavir는 CYP450 효소 억제제로 Tenofovir의 혈중 농도를 높여 신독성 위험을 증가시킬 수 있어 주의가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **Fanconi 증후군** — 근위 세뇨관의 재흡수 기능이 광범위하게 손상되어 포도당, 인산염, 아미노산, 중탄산염, 요산, 저분자량 단백 등의 재흡수가 저하되는 상태. 특징적으로 포도당뇨(정상 혈당), 저인산혈증, 저요산혈증, 근위 세뇨관 산증, 저분자량 단백뇨를 보인다.
- **Tenofovir** — 뉴클레오사이드 역전사효소 억제제(NRTI) 계열의 항레트로바이러스 약물. 근위 세뇨관 세포의 미토콘드리아 DNA 중합효소 감마를 억제하여 미토콘드리아 독성을 유발하고, 이로 인해 Fanconi 증후군 및 급성 신손상(AKI)을 일으킬 수 있다.
- **근위 세뇨관 산증 (Type 2 RTA)** — 근위 세뇨관에서 중탄산염(HCO3-) 재흡수 장애로 인해 발생하는 대사성 산증. 혈중 HCO3- 농도가 낮고, 소변 pH는 다양할 수 있으나(보통 15%).
- **저분자량 단백뇨** — 베타2-마이크로글로불린, 알파1-마이크로글로불린, 시스타틴 C 등 분자량이 작은 단백질이 소변으로 배설되는 것. 정상 신장에서는 근위 세뇨관에서 거의 완전히 재흡수되므로, 그 배설 증가는 근위 세뇨관 기능 장애를 의미하는 중요한 지표이다.
- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 수시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되는 상태. 혈청 크레아티닌(Cr)이 48시간 내에 0.3 mg/dL 이상 증가하거나, 지난 7일 동안 기저치 대비 1.5배 이상 증가, 또는 6시간 이상 소변량이 0.5 mL/kg/hr 미만인 경우로 정의된다(KDIGO 기준).

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