# 60세 남성이 간경변증으로 입원 중 복수천자 후 핍뇨가 발생하였다. 5L의 복수를 제거하였으며, 알부민 보충은 하지 않았다. 혈압 90/55 mmHg, 맥박 100회/분. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL (시술 전 1.5 mg/dL), BUN 45 mg/dL, Na 128 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

60세 남성이 간경변증으로 입원 중 복수천자 후 핍뇨가 발생하였다. 5L의 복수를 제거하였으며, 알부민 보충은 하지 않았다. 혈압 90/55 mmHg, 맥박 100회/분. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL (시술 전 1.5 mg/dL), BUN 45 mg/dL, Na 128 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

소변 검사: 소변 Na 5 mEq/L, FENa 0.1%, 비중 1.030, 소변 삼투압 650 mOsm/kg

## 보기

1. 신전성 급성 신손상 **✔ 정답**
2. 간신 증후군
3. 급성 세뇨관 괴사
4. 신후성 폐쇄
5. 복부 구획 증후군

**정답: 1**

## 해설

대량 복수천자 후 알부민 보충 없이 발생한 순환혈량 감소, 소변 Na < 10, FENa < 1%는 신전성 AKI(복수천자 후 순환 기능장애)를 시사한다. 알부민 보충으로 예방 가능하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변증(Cirrhosis) 환자에서 대량 복수천자(5L) 후 알부민 보충 없이 발생한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 사례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 핵심 소견은 복수천자 후 발생한 혈압 저하(90/55 mmHg), 빈맥(100회/분), 혈청 크레아티닌(Cr)의 급격한 상승(1.5 → 3.0 mg/dL)입니다. 소변 검사에서 소변 Na 5 mEq/L, FENa 0.1%, 높은 소변 삼투압(650 mOsm/kg)은 신장이 여전히 수분과 염분을 보존하려는 기능을 유지하고 있음을 보여줍니다. 이는 신장 자체의 손상보다는 **유효 순환 혈액량의 감소**로 인한 신전성(Prerenal) 급성 신손상의 전형적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 대량 복수천자 후 복강 내 압력이 급격히 떨어지면, 내장 혈관이 확장되어 혈액이 내장 정맥계에 고이게 됩니다. 이로 인해 유효 순환 혈액량이 감소하고, 신장으로 가는 혈류가 줄어들어 사구체 여과율(GFR)이 떨어집니다. 신장은 이를 보상하기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화하고 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 촉진하여 소변으로 Na과 수분 배출을 최소화합니다. 따라서 소변 Na, FENa는 낮고, 소변 삼투압은 높게 나타납니다. 알부민 정맥 주사는 혈관 내 삼투압을 유지하여 이러한 혈역학적 불안정을 예방하는 표준 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 감별 포인트! ②번 간신 증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS)은 간경변증 환자에서 발생하는 기능성 신손상으로, 이 경우에도 소변 Na가 낮습니다. 하지만 HRS는 주로 자발성 세균성 복막염(SBP) 등 특정 유발 인자 없이 서서히 진행하며, 대량 수액 요법에 반응하지 않는 것이 특징입니다. 본 증례는 명확한 유발 인자(대량 복수천자)가 있고 급격히 발생했으므로 신전성 AKI가 더 타당합니다. ③번 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)는 신장 허혈이나 독소에 의해 발생하며, 소변 Na와 FENa가 높고(>20 mEq/L, >2%), 소변 삼투압이 혈장 삼투압에 가까워지는 것이 특징입니다. ④번 신후성 폐쇄(Postrenal obstruction)는 요로 폐쇄를 시사하는 증상(요폐, 배뇨통)이나 신장초음파 상 수신증이 있어야 합니다. ⑤번 복부 구획 증후군(Abdominal Compartment Syndrome)은 복강 내 압력이 극도로 높아져 발생하는데, 본 증례는 복수천자로 압력이 낮아진 후의 상황이므로 부적합합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 60세 남성, 간경변증 과거력. 대량 복수천자(5L) 시행 후 핍뇨 발생. 활력 징후상 저혈압, 빈맥. 혈청 Cr이 2배 상승.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **가장 먼저 할 검사**: 활력 징후 모니터링, 기본 혈액 검사(전해질, BUN/Cr), 소변 검사(소변 Na, FENa, 삼투압). 본 증례에서 이미 시행됨.
2. **감별을 위한 추가 검사**: 복수 검사(자발성 세균성 복막염 배제), 신장초음파(신후성 원인 배제).

**치료 계획 (Management Plan)**:
1. **1차 치료**: 대량 수액 요법(Aggressive IV hydration)으로 혈역학적 안정화를 시도합니다. 생리식염수나 락테이트 링거 용액을 사용합니다.
2. **핵심 예방/치료**: 대량 복수천자 후 알부민 정맥 주사(IV Albumin, 6-8 g/L of ascites removed)는 신전성 AKI를 예방하는 표준 치료입니다. 본 환자에게는 즉시 시행해야 합니다.
3. **반응 평가**: 수액 요법 후 혈압, 소변량, Cr 수치를 모니터링하여 호전 여부를 판단합니다. 호전되지 않으면 HRS 등을 재고해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 간경변증 환자에게 과도한 염분 수액을 주입하면 복수가 악화될 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 이뇨제는 혈역학이 안정화될 때까지 중단합니다.

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