# 52세 여성이 신장 이식 후 7일째 소변량 감소와 이식 신장 부위 압통을 주소로 내원하였다. 체온 38.0°C, 혈압 145/90 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (이식 후 3일째 1.8 mg/dL), tacrolimus 농도 18 ng/mL (목표 5-15). 신장 초음파는 아래와 같다. 위 환자에서 가장 가능성 높은 AKI 원인은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

52세 여성이 신장 이식 후 7일째 소변량 감소와 이식 신장 부위 압통을 주소로 내원하였다. 체온 38.0°C, 혈압 145/90 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (이식 후 3일째 1.8 mg/dL), tacrolimus 농도 18 ng/mL (목표 5-15). 신장 초음파는 아래와 같다. 위 환자에서 가장 가능성 높은 AKI 원인은?

신장 초음파: 이식 신장 크기 증가, 피질 부종, 저항 지수(RI) 0.85 (상승), 혈류 감소

## 보기

1. 급성 거부반응 **✔ 정답**
2. Tacrolimus 독성
3. 이식 신동맥 협착
4. 요관 폐쇄
5. BK 바이러스 신병증

**정답: 1**

## 해설

이식 후 1주 내 발생한 신기능 악화, 발열, 이식 신장 압통, 초음파상 부종과 저항 지수 상승(> 0.8)은 급성 거부반응을 시사한다. 생검으로 확진하며 고용량 스테로이드 치료가 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 신장 이식 후 7일째 급격한 신기능 악화(Cr 1.8 → 3.5 mg/dL), 발열, 이식 신장 부위 압통을 보입니다. 초음파 소견은 이식 신장의 크기 증가, 피질 부종, 저항 지수(RI) 0.85 상승 및 혈류 감소를 보여주는데, 이는 급성 세포성 거부반응(Acute Cellular Rejection)의 전형적인 소견입니다. Pathognomonic! RI > 0.8은 거부반응을 강력히 시사하는 초음파 지표입니다.

**정답 근거 및 기전**: 급성 세포성 거부반응은 수혜자의 T림프구가 이식된 신장의 이종항원(주로 HLA)을 인식하여 공격하는 면역 반응입니다. 이로 인해 혈관 주변 및 세뇨관 주위에 림프구 침윤이 발생하고, 혈관 내피 세포 부종, 혈관염, 혈류 저항 증가를 초래합니다. 이는 초음파에서 RI 상승과 혈류 감소로 나타납니다. 이식 후 1주일 내에 발생하는 급성 신기능 악화의 가장 흔한 원인입니다.

**오답 분석**: 감별 포인트! ② Tacrolimus 독성은 혈중 농도가 목표치를 초과하지만(18 ng/mL), 초음파에서 RI 상승이나 혈류 감소보다는 신장 크기의 변화 없이 신기능만 저하되는 양상을 보입니다. ③ 이식 신동맥 협착은 후기 합병증이며, 초음파에서 협착 부위의 혈류 속도 급격한 증가(>200 cm/s)가 특징입니다. ④ 요관 폐쇄는 초음파에서 수신증(Hydronephrosis)이 나타납니다. ⑤ BK 바이러스 신병증은 이식 후 수개월 후에 발생하며, 혈뇨와 바이러스 혈증이 동반됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 52세 여성, 신장 이식 후 7일째. 주소: 소변량 감소, 이식 신장 부위 압통. 체온 38.0°C, 혈압 145/90 mmHg. 혈청 Cr 급격한 상승. Tacrolimus 농도 약간 상승.

**진단적 접근**: 1. **가장 먼저 할 검사**: 도플러 신장 초음파(RI 측정). 2. **확진 검사**: 신장 생검(Allograft biopsy). Banff 분류 기준에 따라 급성 거부반응의 유형(세포성/항체매개성)과 등급을 평가합니다.

**치료 계획**: 확진 시, 1차 치료는 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone) 펄스 요법입니다. 반응이 없거나 중증인 경우, 항림프구 항체(예: Anti-thymocyte globulin, ATG)를 사용합니다. Tacrolimus 용량은 조정하되, 면역 억제를 유지해야 합니다.

**주의사항**: 스테로이드 펄스 요법 시 혈당 상승, 감염 위험 증가, 정신과적 부작용을 모니터링해야 합니다. ATG 사용 전에는 피부 반응 검사를 시행합니다.

## 핵심 개념

- **급성 세포성 거부반응 (Acute Cellular Rejection, ACR)** — 신장 이식 후 가장 흔한 급성 거부반응 형태. 수혜자의 T림프구가 공여자 신장의 이종항원을 인식하여 공격함. 조직학적으로 세뇨관염(Tubulitis)과 동맥내막염(Endarteritis)이 특징. 임상적으로는 발열, 이식 신장 압통, 소변량 감소, Cr 상승이 나타남.
- **저항 지수 (Resistive Index, RI)** — 도플러 신장 초음파에서 측정하는 혈류 역학적 지표. (수축기 최고 속도 - 이완기 최저 속도) / 수축기 최고 속도로 계산. 정상은 약 0.6-0.7. RI > 0.8은 신장 실질 손상(거부반응, 급성 세뇨관 괴사 등)을 시사하는 중요한 지표로 사용됨.
- **Tacrolimus** — 칼시뉴린 억제제(Calcineurin Inhibitor) 계열의 강력한 면역억제제. T림프구의 인터루킨-2(IL-2) 생산을 억제하여 면역 반응을 차단. 신장 이식 후 기초 면역억제제로 널리 사용됨. 주요 부작용은 신독성, 신경독성, 당뇨 유발, 고혈압 등. 치료 농도 범위를 유지하며 모니터링이 필수적.
- **Banff 분류 (Banff Classification)** — 신장 이식 생검 표본을 평가하기 위한 국제적 표준 분류 체계. 급성/만성 거부반응, 항체매개성 거부반응, 기타 병변(감염, 독성 등)을 조직학적 소견에 따라 체계적으로 분류하고 등급을 매김. 거부반응의 진단, 치료 방침 결정 및 예후 판정에 필수적.
- **신장 이식 생검 (Renal Allograft Biopsy)** — 이식 신장의 기능 저하 원인을 확진하는 금표준(Gold standard) 검사. 초음파 유도 하에 시행하며, Banff 분류에 따라 조직을 평가. 급성 거부반응, 만성 거부반응, 약물 독성, 감염(예: BK 바이러스), 재발성 질환 등을 감별할 수 있음.

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