# 58세 남성이 심근경색으로 응급 PCI 시술 후 3일째 핍뇨가 발생하였다. 시술 중 조영제 300 mL 사용. 혈압 120/75 mmHg. 신체 검진상 양측 하지에 그물 모양의 청색 변색(livedo reticularis) 관찰. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (시술 전 1.3 mg/dL), 호산구 8%, ESR 85 mm/hr. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

58세 남성이 심근경색으로 응급 PCI 시술 후 3일째 핍뇨가 발생하였다. 시술 중 조영제 300 mL 사용. 혈압 120/75 mmHg. 신체 검진상 양측 하지에 그물 모양의 청색 변색(livedo reticularis) 관찰. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (시술 전 1.3 mg/dL), 호산구 8%, ESR 85 mm/hr. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

소변 검사: 호산구뇨 양성, 단백뇨 1+, 소변 침사에 지방 구체(fat globules), FENa 2.5%

## 보기

1. 조영제 유발 신병증
2. 콜레스테롤 색전증 **✔ 정답**
3. 급성 세뇨관 괴사
4. 급성 간질성 신염
5. 혈전성 미세혈관병증

**정답: 2**

## 해설

혈관 시술 후 수일-수주 내 발생한 AKI, livedo reticularis, 호산구 증가/호산구뇨, 소변 내 지방 구체는 콜레스테롤 색전증을 시사한다. 조영제 신병증과 달리 지연 발생이 특징이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 관상동맥 중재술(PCI) 후 발생한 급성 신손상(AKI)입니다. 핵심은 **시술 후 3일째 지연 발생**한 신손상과, Pathognomonic!인 피부 소견인 그물 모양의 청색 변색(livedo reticularis)입니다. 혈액 검사에서 호산구 증가(8%)와 ESR 상승(85 mm/hr)이 보이며, 소변 검사에서 감별 포인트! **호산구뇨**와 **지방 구체(fat globules)**가 확인됩니다. 이 모든 소견은 대동맥이나 대혈관을 조작한 후, 혈관벽의 죽상경화반(Atheroma)에서 콜레스테롤 결정이 떨어져 나와 말초 미세혈관을 막는 콜레스테롤 색전증(Cholesterol Embolization Syndrome)을 강력하게 시사합니다. 조영제 신병증은 보통 시술 직후 24-48시간 내에 발생하는 반면, 콜레스테롤 색전증은 수일에서 수주 후에 발생하는 지연성 신손상이 특징입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 심근경색 후 PCI 시행. 시술 3일 후 핍뇨 발생. 혈압은 정상. 신체 검진에서 양측 하지 livedo reticularis 확인.

**진단적 접근:** 1) **신손상 원인 감별:** 시술과의 시간적 관계, 피부 소견, 소변 검사(호산구뇨, 지방 구체)가 가장 중요한 단서입니다. 2) **확진:** 신장 생검에서 동맥 내 콜레스테롤 결정(Cholesterol cleft)을 확인하면 확진할 수 있지만, 침습적이므로 전형적인 임상 소견으로 진단하는 경우가 많습니다.

**치료 계획:** 특이적 치료법은 없습니다. 지지 요법이 중심입니다. 1) 스타틴(Statin)과 항혈소판제(Antiplatelet)를 지속하여 추가 색전 예방. 2) 혈압 조절. 3) 필요시 신대체 요법(투석).

**주의사항:** 추가적인 혈관 조작(예: 재시술, 혈관 조영술)은 색전을 재유발할 위험이 매우 높으므로 절대 피해야 합니다. 코르티코스테로이드의 효과는 명확하지 않습니다.

## 핵심 개념

- **콜레스테롤 색전증** — 대혈관 시술이나 항응고 치료 후, 혈관벽의 죽상경화반에서 콜레스테롤 결정이 떨어져 말초 장기(신장, 피부, 장 등)의 미세혈관을 막아 발생하는 증후군. 지연성 신손상, livedo reticularis, 호산구 증가/호산구뇨가 특징.
- **Livedo Reticularis** — 피부에 그물 모양의 청자색 변색을 보이는 소견. 콜레스테롤 색전증에서 매우 특징적인 피부 징후로, 색전에 의한 피부 혈류 장애로 인해 발생합니다.
- **호산구뇨** — 소변 침사 검사에서 호산구가 발견되는 것. 급성 간질성 신염(AIN)과 콜레스테롤 색전증에서 중요한 진단 단서가 됩니다. 특수 염색(Hansel's stain)으로 확인합니다.
- **FENa (분획 배출 나트륨)** — 신손상의 원인을 사구체여과율 감소(전신성)와 세뇨관 기능 이상으로 감별하는 데 사용되는 지표. FENa < 1%는 전신성(Prerenal), FENa > 2%는 세뇨관성(Intrinsic renal)을 시사합니다.
- **관상동맥 중재술** — 협착된 관상동맥을 풍선 카테터로 확장하거나 스텐트를 삽입하는 시술. 시술 중 대동맥을 통과하는 도관 조작이 콜레스테롤 색전증의 주요 원인이 됩니다.

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