# 62세 남성이 다발골수종 진단 후 화학요법 시작 48시간 후 핍뇨와 구역을 주소로 내원하였다. 혈압 130/80 mmHg. 혈액 검사: Cr 4.8 mg/dL (화학요법 전 1.5 mg/dL), BUN 55 mg/dL, K 6.5 mEq/L, P 8.5 mg/dL, Ca 6.5 mg/dL, uric acid 15 mg/dL, LDH 1,200 U/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

62세 남성이 다발골수종 진단 후 화학요법 시작 48시간 후 핍뇨와 구역을 주소로 내원하였다. 혈압 130/80 mmHg. 혈액 검사: Cr 4.8 mg/dL (화학요법 전 1.5 mg/dL), BUN 55 mg/dL, K 6.5 mEq/L, P 8.5 mg/dL, Ca 6.5 mg/dL, uric acid 15 mg/dL, LDH 1,200 U/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

소변 검사: 요산 결정체 다수, 소변 uric acid/Cr 비 > 1.0, 소변 pH 5.0

## 보기

1. 종양 용해 증후군 **✔ 정답**
2. 급성 요산 신병증
3. 경쇄 침착 질환
4. 급성 세뇨관 괴사
5. 급성 인산 신병증

**정답: 1**

## 해설

화학요법 후 48-72시간 내 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 급성 신손상은 종양 용해 증후군(TLS)을 진단한다. 고위험 악성종양에서 예방이 중요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 다발골수종(Multiple Myeloma) 진단 후 화학요법을 시작한 고위험군 환자입니다. 치료 시작 48시간 후 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 동반한 전해질 이상이 발생했죠. 핵심은 **종양 세포의 대규모 파괴**로 인한 대사성 합병증을 인식하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 주된 증상은 핍뇨와 구역입니다. 혈액 검사에서 Cr 4.8 mg/dL로 급격한 신기능 악화, 고칼륨혈증(K 6.5), 고인산혈증(P 8.5), 저칼슘혈증(Ca 6.5), 고요산혈증(Uric acid 15) 및 LDH 상승을 보입니다. 소변 검사에서 요산 결정체와 요산/크레아티닌 비 > 1.0은 요산 배설 증가를 시사합니다. 이 모든 소견은 화학요법 후 종양 세포가 급격히 파괴되어 세포 내 물질(칼륨, 인산, 핵산)이 혈중으로 대량 유출된 결과입니다. 따라서 가장 포괄적인 진단은 종양 용해 증후군(Tumor Lysis Syndrome, TLS)입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 정답이 **① 종양 용해 증후군**인 이유는, 이 질환이 화학요법 시작 후 48-72시간 내에 발생하는 **고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 급성 신손상** 중 2가지 이상을 만족할 때 진단하는 Pathognomonic! 임상 증후군이기 때문입니다. 다발골수종은 특히 고인산혈증과 고칼슘혈증이 흔한 질환이지만, 치료 후에는 오히려 저칼슘혈증이 나타날 수 있습니다(인산 침착). LDH 상승은 세포 파괴의 지표입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- ② 감별 포인트! 급성 요산 신병증(Acute Uric Acid Nephropathy): TLS의 **주요 합병증 중 하나**이지만, 이 환자는 요산뿐만 아니라 칼륨, 인산 등 전반적인 전해질 이상이 동반되어 있습니다. 따라서 TLS라는 더 포괄적인 진단이 적절합니다.

- ③ 경쇄 침착 질환(Light Chain Deposition Disease): 다발골수종의 합병증이지만, 급성으로 발생하며 요산 결정체나 전형적인 TLS의 전해질 패턴을 보이지 않습니다.

- ④ 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis): TLS로 인한 **결과**일 수 있으나, 원인 질환이 아닙니다. 이 환자의 신손상은 요산/인산 결정체에 의한 세뇨관 폐쇄 기전이 주된 원인입니다.

- ⑤ 급성 인산 신병증(Acute Phosphate Nephropathy): TLS에서 고인산혈증으로 인해 발생할 수 있는 합병증이지만, 마찬가지로 원인 증후군이 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 62세 남성, 다발골수종 화학요법 시작 48시간 후 핍뇨, 구역으로 내원. 혈압은 정상.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **가장 먼저 할 검사**: 기본 혈액 검사(전해질, BUN/Cr, 요산, Ca/P, LDH) 및 소변 검사(요산/크레아티닌 비, 현미경 검사).

2. **확진 검사**: TLS는 임상적/검사실 기준(Cairo-Bishop 기준)으로 진단합니다. 특별한 단일 확진 검사는 없습니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **응급 조치**: 대량 수액 요법(Aggressive hydration) (생리식염수)으로 신관류 유지 및 요산/인산 배설 촉진.

2. **고요산혈증**: 알로퓨리놀(Allopurinol) (예방/초기) 또는 라스부리케이스(Rasburicase) (중증/치료).

3. **고칼륨혈증**: 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate) (심장 보호), 인슐린+포도당, 베타-2 작용제, 폴리스티렌 술폰산염 수지.

4. **고인산혈증/저칼슘혈증**: 인산 결합제(칼슘 카보네이트, 세벨라머) 경구 투여. 증상성 저칼슘혈증이 있으면 칼슘 보충.

5. **신대체 요법**: 보존적 치료에 반응하지 않는 중증 AKI, 난치성 전해질 이상, 과수화 상태 시 혈액 투석(Hemodialysis) 고려.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 라스부리케이스는 G6PD 결핍증 환자에게 금기(용혈 유발). 대량 수액 요법 시 심부전 환자에서는 주의.

## 핵심 개념

- **종양 용해 증후군 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)** — 악성 종양(특히 고증식성 림프종, 백혈병, 다발골수종)의 치료 시작 후 대량의 종양 세포가 파괴되어 세포 내 물질(칼륨, 인산, 요산)이 혈중으로 유출되어 발생하는 생명을 위협할 수 있는 대사성 합병증. 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증 및 급성 신손상이 특징이다.
- **Cairo-Bishop 기준** — 종양 용해 증후군(TLS)을 진단하기 위한 검사실/임상 기준. 실험실 TLS는 치료 시작 3일 전부터 치료 시작 후 7일까지의 기간 동안 요산, 칼륨, 인산, 칼슘 중 2가지 이상이 특정 기준을 초과하는 경우로 정의한다. 임상 TLS는 실험실 TLS에 더해 신기능 저하, 부정맥/돌연사, 경련 중 하나가 동반된 경우이다.
- **라스부리케이스** — 재조합 우라테 옥시다아제(Urate oxidase)로, 요산(Uric acid)을 알란토인(Allantoin)으로 전환시켜 신장 배설을 촉진하는 효소 제제. 알로퓨리놀에 비해 작용이 빠르고 강력하여 중증 고위험 TLS의 치료 및 예방에 사용된다. G6PD 결핍증 환자에서는 금기(용혈성 빈혈 유발).
- **급성 요산 신병증 (Acute Uric Acid Nephropathy)** — 급격한 요산 생성 증가(예: TLS, 통풍)로 인해 요산이 신세뇨관 내에서 결정을 형성하고 폐쇄를 일으켜 발생하는 급성 신손상. 소변에서 요산 결정체가 관찰되며, 요산/크레아티닌 비가 1.0을 초과하는 것이 특징이다. TLS의 주요 합병증 중 하나.
- **다발골수종 (Multiple Myeloma)** — 형질 세포의 악성 증식으로 단클론성 면역글로불린(M 단백)을 과다 생산하는 혈액암. 골통, 병적 골절, 빈혈, 신부전, 고칼슘혈증이 특징적 증상(CRAB criteria)이다. 치료는 보통 프로테아솜 억제제(보르테조밉), 면역조절제(레날리도마이드), 스테로이드 등을 포함한 화학요법을 시행한다. TLS의 고위험군에 속한다.

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