# 28세 남성이 교통사고 후 다발성 골절로 응급실에 내원하였다. 초기 혈압 80/50 mmHg에서 수액 소생술 후 120/70 mmHg로 회복되었다. 입원 12시간 후 소변량이 감소하였다. 혈액 검사: Cr 2.8 mg/dL (응급실 내원 시 1.0 mg/dL), CK 45,000 U/L, K 5.8 mEq/L, P 7.5 mg/dL, Ca 7.5 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 추가로 투여해야 할 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221056  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

28세 남성이 교통사고 후 다발성 골절로 응급실에 내원하였다. 초기 혈압 80/50 mmHg에서 수액 소생술 후 120/70 mmHg로 회복되었다. 입원 12시간 후 소변량이 감소하였다. 혈액 검사: Cr 2.8 mg/dL (응급실 내원 시 1.0 mg/dL), CK 45,000 U/L, K 5.8 mEq/L, P 7.5 mg/dL, Ca 7.5 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 추가로 투여해야 할 치료는?

소변 검사: 갈색뇨, 잠혈 반응 3+, RBC 0-2/HPF, myoglobin 양성, 소변 pH 5.5

## 보기

1. 생리식염수 + 중탄산나트륨 **✔ 정답**
2. 만니톨 + 이뇨제
3. 생리식염수만 지속
4. 응급 투석
5. 혈액 여과

**정답: 1**

## 해설

횡문근융해증에서 소변 pH > 6.5 유지(알칼리화)는 myoglobin의 세뇨관 침착을 감소시킨다. 생리식염수에 중탄산나트륨 추가가 권장된다(단, 고칼슘혈증 위험 주의).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 교통사고 후 발생한 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)에 의한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 진행 중입니다. 핵심 소견은 CK 45,000 U/L의 현저한 상승, Cr 2.8 mg/dL로의 급격한 상승, 그리고 소변 검사에서 Pathognomonic!인 **갈색뇨, 잠혈 양성(3+)이지만 현미경적 혈뇨는 없음(RBC 0-2/HPF)**과 **myoglobin 양성**입니다. 이는 근육 파괴로 인한 myoglobin이 신장을 손상시키고 있음을 의미합니다.

**정답 근거:** 횡문근융해증의 표준 치료는 Aggressive hydration (적극적 수액 공급)과 Urine alkalinization (소변 알칼리화)입니다. 생리식염수에 중탄산나트륨을 추가하여 소변 pH를 6.5 이상으로 유지하면, myoglobin이 세뇨관에 침착되는 것을 줄이고 신손상을 예방할 수 있습니다. 환자는 이미 수액 소생술을 받았지만, 신손상이 진행 중이므로 알칼리화 요법이 추가되어야 합니다.

**주의할 점:** 이 환자는 Ca 7.5 mg/dL로 저칼슘혈증을 보입니다. 이는 파괴된 근육 세포에서 인(P)이 유리되어 인산칼슘 침착이 발생하기 때문입니다. 알칼리화 요법은 저칼슘혈증을 악화시킬 수 있으므로, 중탄산나트륨 투여 중에는 칼슘 수치를 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 또한, K 5.8 mEq/L의 고칼륨혈증은 알칼리화 요법으로 일부 교정될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 28세 남성, 다발성 외상 후. 초기 저혈압(쇼크)을 수액으로 교정했으나, 입원 12시간 후 무뇨증(Oliguria) 발생. 혈청 Cr 상승, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 매우 높은 CK 수치를 보입니다.

**진단적 접근:** 1) **CK 측정** (진단 및 중증도 판정), 2) **소변 myoglobin 검사** (확진적), 3) **전해질, BUN/Cr, 소변 검사** (신손상 및 합병증 평가).

**치료 계획:**
1.  **1단계 (알칼리화 요법):** 생리식염수 + 중탄산나트륨(50-100 mEq/L)을 투여하여 소변 pH > 6.5 목표. 수액 속도는 소변량 200-300 mL/hr 유지.
2.  **2단계 (이뇨제 고려):** 충분한 수액 공급 후에도 소변량이 회복되지 않으면, 만니톨(Mannitol)을 고려할 수 있으나, 무뇨증이 이미 확립된 경우 효과가 제한적이며 체액 과부하 위험이 있습니다.
3.  **3단계 (투석 적응증):** 다음 중 하나라도 해당되면 응급 투석을 고려합니다: 난치성 고칼륨혈증, 중증 대사성 산증, 체액 과부하/폐부종, 요독증 증상(뇌병증, 심낭염), 무뇨성 신부전 지속.

**주의사항:** 알칼리화 요법 중 저칼슘혈증이 심해지거나, 감별 포인트! **고칼슘혈증**이 발생할 수 있습니다(재관류 후 파괴 조직에 침착되었던 칼슘이 혈중으로 유리됨). 따라서 칼슘 수치를 자주 확인해야 합니다.

## 핵심 개념

- **횡문근융해증** — 골격근의 손상이나 괴사로 인해 근육 내 구성 성분(크레아틴키나아제(CK), 미오글로빈(myoglobin), 전해질 등)이 혈중으로 유출되는 증후군. 외상, 압박, 약물, 감염 등 다양한 원인이 있으며, 급성 신손상의 주요 원인 중 하나입니다.
- **미오글로빈뇨** — 혈중 미오글로빈이 신장을 통해 소변으로 배출되는 상태. 소변은 갈색이나 콜라색을 띠며, 검사지에서 잠혈 반응이 양성이지만 현미경 검사에서 적혈구는 보이지 않는 것이 특징입니다. 신세뇨관을 직접 손상시켜 급성 세뇨관 괴사를 유발할 수 있습니다.
- **소변 알칼리화 (Urine Alkalinization)** — 중탄산나트륨 등을 투여하여 소변의 pH를 높이는(일반적으로 6.5 이상으로) 치료법. 횡문근융해증에서는 미오글로빈의 독성을 감소시키고 신세뇨관 내 침착을 방지하여 신손상을 예방하는 목적으로 사용됩니다.
- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 수시간에서 수일 내에 신장 기능이 급격히 저하되는 상태. 혈청 크레아티닌(Cr)의 상승이나 소변량의 감소로 정의됩니다. 원인은 전신성 저혈량(전신성), 신독성 물질(신성), 요로 폐쇄(후신성) 등으로 나눌 수 있습니다.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨(K) 농도가 정상 범위(3.5-5.0 mEq/L) 이상으로 상승한 상태. 횡문근융해증에서는 파괴된 근육 세포에서 칼륨이 대량 유리되어 발생할 수 있으며, 심근에 영향을 주어 생명을 위협하는 부정맥을 유발할 수 있는 응급 상황입니다.

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