# 45세 남성이 급성 췌장염으로 입원 치료 중 5일째 핍뇨가 발생하였다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 105회/분. 혈액 검사: Cr 4.2 mg/dL (입원 시 0.9 mg/dL), BUN 60 mg/dL, 아밀라아제 850 U/L, 리파아제 1,200 U/L, Ca 7.0 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 AKI 원인은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

45세 남성이 급성 췌장염으로 입원 치료 중 5일째 핍뇨가 발생하였다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 105회/분. 혈액 검사: Cr 4.2 mg/dL (입원 시 0.9 mg/dL), BUN 60 mg/dL, 아밀라아제 850 U/L, 리파아제 1,200 U/L, Ca 7.0 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 AKI 원인은?

복부 CT: 췌장 괴사, 췌장 주위 다량의 삼출액, 복수

## 보기

1. 신전성(저혈량증)
2. 복부 구획 증후군
3. 급성 세뇨관 괴사
4. 신후성 폐쇄
5. 위의 복합 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

중증 급성 췌장염은 다양한 기전으로 AKI를 유발한다: (1) 제3공간 체액 이동으로 신전성, (2) 복강 내압 상승으로 복부 구획 증후군, (3) 전신 염증으로 ATN이 복합적으로 작용한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 급성 췌장염(Acute Pancreatitis)으로 인한 급성 신손상(AKI)을 보입니다. 핵심은 단일 원인이 아닌 **복합 기전**에 의해 신손상이 발생한다는 점입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 급성 췌장염 5일째 핍뇨와 급격한 신기능 악화(Cr 0.9 → 4.2 mg/dL)를 보입니다. CT에서 췌장 괴사(Pancreatic Necrosis)와 다량의 삼출액이 확인되어 중증 췌장염임을 뒷받침합니다. 저칼슘혈증(Ca 7.0 mg/dL)과 저알부민혈증도 중증도의 지표입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 중증 췌장염에서 AKI는 다음과 같은 복합적 기전으로 발생합니다.

1. 신전성(저혈량증) Prerenal: 췌장 및 주위 조직의 심한 염증과 삼출액으로 인해 체액이 '제3공간(Third Spacing)'으로 빠져나가 유효 순환 혈액량이 감소합니다. 혈압이 낮고(100/65 mmHg), 빈맥(105회/분)이 이를 시사합니다.

2. 복부 구획 증후군 Abdominal Compartment Syndrome: CT상 다량의 복수와 삼출액은 복강 내압을 급격히 상승시킵니다. 이는 신정맥을 압박하여 신장으로의 정맥 환류를 감소시키고, 더 나아가 신동맥 관류를 저하시켜 신손상을 유발합니다.

3. 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN) Intrinsic Renal: 전신 염증 반응 증후군(SIRS)으로 인해 분비되는 사이토카인과 췌장 효소 등이 직접적인 신독성을 나타내거나, 지속적인 신전성/허혈 상태가 ATN으로 진행될 수 있습니다.

따라서 단일 원인으로 보기 어렵고, 위의 세 가지 기전이 서로 연쇄적으로 또는 동시에 작용하는 경우가 많습니다. 감별 포인트! '신후성 폐쇄(Postrenal)'는 췌장염에서 직접적인 원인이 되는 경우는 드뭅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, 중증 급성 췌장염(췌장 괴사, 다량 삼출액) 치료 중 Day 5에 핍뇨 및 급성 신손상(AKI) 발생. 활력 징후는 저혈압 및 빈맥. 혈청 Cr 급격한 상승, 저칼슘혈증 동반.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **응급 평가:** 즉시 복강 내압(Intra-abdominal Pressure) 측정(간접적으로 방광 내압으로)을 시행하여 복부 구획 증후군 여부를 확인합니다. >20 mmHg 이상이면 중증입니다.

2. **집중적 수액 요법:** 신전성 요소 교정을 위해 대량의 등장성 수액(정상 식염수 등)을 공격적으로 투여합니다. 중심정맥압(CVP) 모니터링이 도움이 될 수 있습니다.

3. **복부 구획 증후군 대처:** 보존적 치료(이뇨제, 복강 천자)로 반응하지 않고 압력이 계속 상승하면, 외과적 감압술(Surgical Decompression)을 고려해야 합니다.

4. **신대체 요법:** 보존적 치료에 반응하지 않는 고칼륨혈증, 중증 대사성 산증, 체액 과부하, 요독증 증상이 있으면 신속히 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작합니다. CRRT는 혈역학적으로 불안정한 중증 환자에게 유리합니다.

**주의사항:** 이 단계에서 순수한 이뇨제 사용은 체액 부족을 악화시킬 수 있어 매우 신중해야 합니다. 반드시 충분한 수액 보충 후, 체액 상태를 정확히 평가한 후에 사용을 고려합니다.

## 핵심 개념

- **제3공간 체액 이동(Third Spacing)** — 혈관 내 체액이 조직 간질이나 체강(복막강, 흉막강 등)으로 비정상적으로 이동하여 축적되는 현상. 급성 췌장염, 화상, 패혈증에서 흔히 발생하며, 유효 순환 혈액량 감소(신전성 요소)를 유발합니다.
- **복부 구획 증후군(Abdominal Compartment Syndrome, ACS)** — 복강 내압이 지속적으로 상승(>20 mmHg)하여 복부 장기(신장, 장, 간 등)의 관류를 저하시키고 전신적인 장기 부전을 초래하는 상태. 급성 췌장염, 복부 대동맥류 수술 후, 다발성 외상 등에서 발생합니다.
- **급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)** — 신장의 세뇨관 상피 세포가 허혈 또는 신독성 물질에 의해 손상받아 괴사에 이르는 상태. 급성 신손상(AKI)의 가장 흔한 내인성 원인입니다. 췌장염에서는 허혈과 염증 매개 물질에 의해 발생할 수 있습니다.
- **신대체 요법(Renal Replacement Therapy, RRT)** — 신기능을 대신하기 위한 치료법. 급성기에는 지속적 신대체 요법(CRRT)가 혈역학적으로 불안정한 중증 환자에게 선호되며, 간헐적 혈액 투석(IHD)도 사용됩니다.
- **Ranson 기준(Ranson's Criteria)** — 급성 췌장염의 중증도와 예후를 평가하는 데 사용되는 임상적 기준. 입원 시와 48시간 후의 여러 지표(연령, 백혈구 수, 혈당, LDH, AST, 혈청 칼슘, BUN, PaO2, 체액 저류, 혈청 알부민 감소, 헤마토크리트 감소)를 평가합니다. 이 환자의 저칼슘혈증과 저알부민혈증은 Ranson 기준에서 중증도를 높이는 인자입니다.

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