# 38세 여성이 전신홍반루푸스로 치료 중 급성 신기능 악화로 내원하였다. 혈압 165/100 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (2주 전 1.2 mg/dL), C3 35 mg/dL (감소), C4 8 mg/dL (감소), anti-dsDNA 양성. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 다음으로 시행해야 할 검사는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221054  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

38세 여성이 전신홍반루푸스로 치료 중 급성 신기능 악화로 내원하였다. 혈압 165/100 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (2주 전 1.2 mg/dL), C3 35 mg/dL (감소), C4 8 mg/dL (감소), anti-dsDNA 양성. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 다음으로 시행해야 할 검사는?

소변 검사: 단백뇨 4.5 g/day, RBC cast 다수, dysmorphic RBC 80%, 혈뇨 3+, WBC cast 양성

## 보기

1. 24시간 크레아티닌 청소율
2. 신생검 **✔ 정답**
3. 신장 초음파
4. 요세포 검사
5. 항핵항체 재검

**정답: 2**

## 해설

루푸스 신염으로 인한 AKI가 의심될 때, 정확한 조직학적 분류(Class I-VI)와 치료 방침 결정을 위해 신생검이 필수적이다. RBC cast와 대량 단백뇨는 신생검의 적응증이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 전신홍반루푸스(Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 환자에서 급성 신기능 악화를 보입니다. 핵심 소견은 혈청 크레아티닌(Cr)의 급격한 상승(3.5 mg/dL, 2주 전 1.2 mg/dL), 보체(C3, C4) 감소, anti-dsDNA 양성, 그리고 Pathognomonic!인 활성성 신염을 시사하는 소변 검사(단백뇨 4.5 g/day, RBC cast, dysmorphic RBC)입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** SLE 환자에서 급성 신기능 악화, 활성성 요검사 소견, 그리고 혈청학적 활동성(보체 감소, anti-dsDNA 양성)이 동반된 경우, 루푸스 신염(Lupus Nephritis)이 가장 먼저 의심됩니다. 특히 RBC cast는 사구체신염(Glomerulonephritis)의 매우 특이적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 루푸스 신염의 치료는 조직학적 분류(ISN/RPS Class I-VI)에 따라 완전히 달라집니다. 예를 들어, Class III(초점성)이나 Class IV(미만성 증식성)는 고용량 스테로이드와 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide) 또는 마이코페놀레이트(Mycophenolate) 같은 강력한 면역억제제가 필요합니다. 반면 Class V(막성)는 다른 접근법이 필요하죠. 신생검(Renal biopsy)은 이 **조직학적 분류를 확진하고, 치료 방침을 결정하며, 예후를 판단하는 데 필수적인 검사**입니다. 따라서 급격한 신기능 악화가 있는 활동성 루푸스 신염이 의심될 때는 반드시 신생검을 시행해야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 38세 SLE 여성, 급성 신기능 악화(Cr 급상승), 고혈압, 활동성 요검사(RBC cast, 단백뇨), 혈청학적 활동성(보체 감소, anti-dsDNA 양성).

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 기본 혈액/소변 검사 및 신장 초음파(다른 급성 신손상 원인 배제)를 시행한 상태입니다.
2. **확진 및 치료 결정을 위한 필수 검사:** 신생검. 루푸스 신염의 ISN/RPS 분류를 확정합니다.

**치료 계획:** 신생검 결과에 따라 결정됩니다.
- Class III/IV: 고용량 스테로이드(정맥 주사 메틸프레드니솔론 충격 요법) 후, 사이클로포스파마이드 또는 마이코페놀레이트 모페틸 유도 요법.
- Class V: ACE 억제제/ARB 단독 또는 스테로이드/면역억제제 병용.
- 모든 경우: 혈압 조절(목표 130/80 mmHg 미만), ACE 억제제/ARB를 통한 단백뇨 감소.

**주의사항:** 신생검 전 출혈 위험 평가(혈소판, 응고 검사) 필수. 고용량 스테로이드 사용 시 위궤양, 감염, 혈당 상승 등 부작용 모니터링.

## 핵심 개념

- **루푸스 신염 (Lupus Nephritis)** — SLE에서 발생하는 면역복합체 매개 사구체신염. ISN/RPS 분류(Class I-VI)에 따라 조직학적 양상과 치료, 예후가 다름.
- **RBC cast (적혈구 원주)** — 사구체신염, 특히 증식성 신염에서 나타나는 특징적 소견. 사구체 모세혈관에서 손상된 적혈구가 원주 형태로 응고되어 소변으로 배출됨.
- **ISN/RPS 분류** — International Society of Nephrology/Renal Pathology Society의 루푸스 신염 조직학적 분류 체계. Class I(최소 변화)부터 Class VI(만기 신경화증)까지 6단계.
- **anti-dsDNA 항체** — SLE의 비교적 특이적인 자가항체. 혈청 농도가 질병 활동성, 특히 신염의 활동성과 연관성이 높음.
- **보체 감소** — SLE 활동기, 특히 신염이나 혈관염이 동반될 때 흔히 관찰됨. 면역복합체 형성에 의해 보체(C3, C4)가 소모되기 때문.

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