# 35세 남성이 심한 근육통과 갈색뇨를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 전날 과도한 운동을 하였다고 한다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 95회/분. 신체 검진상 대퇴부 근육 압통과 부종. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (정상 기저치), CK 85,000 U/L, K 6.2 mEq/L, P 8.5 mg/dL, Ca 7.0 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 치료는?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

35세 남성이 심한 근육통과 갈색뇨를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 전날 과도한 운동을 하였다고 한다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 95회/분. 신체 검진상 대퇴부 근육 압통과 부종. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (정상 기저치), CK 85,000 U/L, K 6.2 mEq/L, P 8.5 mg/dL, Ca 7.0 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 치료는?

소변 검사: 잠혈 반응 3+, 현미경상 RBC 0-2/HPF, myoglobin 양성, 소변 Na 60 mEq/L

## 보기

1. 생리식염수 대량 수액 투여 **✔ 정답**
2. 이뇨제 투여
3. 응급 투석
4. 중탄산나트륨 투여
5. 혈액 투석

**정답: 1**

## 해설

횡문근융해증에 의한 AKI의 치료는 생리식염수를 이용한 적극적 수액 요법(초기 1-2 L/hr)이다. 소변량 200-300 mL/hr 유지가 목표이며, myoglobin 제거와 급성 세뇨관 괴사 예방이 목적이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 과도한 운동 후 심한 근육통, 갈색뇨, 급격한 신기능 악화(Cr 4.5 mg/dL), 현저히 상승한 CK(85,000 U/L), 고칼륨혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증을 보입니다. 소변 검사에서 잠혈 반응은 강양성이지만 현미경적 혈뇨는 없고, Pathognomonic!인 Myoglobin이 양성입니다. 이는 운동 유발성 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)에 의한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 전형적인 증례입니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 횡문근융해증에 의한 AKI의 초기 치료에서 가장 중요하고 우선적인 것은 대량의 생리식염수 수액 투여(Aggressive hydration with normal saline)입니다. 기전은 1) 혈액량을 보충하여 신장 관류를 유지하고, 2) 근육에서 유리된 독성 물질(Myoglobin)을 희석 및 배출시켜 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis)를 예방하기 위함입니다. 가이드라인상 초기 1-2 L/hr의 속도로 수액을 공격적으로 투여하여 소변량을 200-300 mL/hr 이상으로 유지하는 것이 목표입니다.

**오답 분석:**
감별 포인트! ②번 이뇨제 투여는 혈액량이 충분히 보충된 후에도 소변량이 적을 때 고려할 수 있지만, 절대 초기 치료가 아닙니다. 혈액량 부족 상태에서 이뇨제를 투여하면 신장 관류를 더욱 악화시킬 수 있습니다.

③번 응급 투석과 ⑤번 혈액 투석은 고칼륨혈, 대사성 산증, 체액 과부하 등이 조절되지 않는 **절대적 적응증**이 있을 때 시행합니다. 이 환자는 아직 고칼륨혈이 있지만, 수액 요법 자체가 칼륨 배설을 촉진하는 치료의 일환이며, 응급 투석은 초기 선택이 아닙니다.

④번 중탄산나트륨 투여는 소변 알칼리화를 통해 Myoglobin의 신독성을 줄이기 위한 **보조적 치료**로, 일부 가이드라인에서 수액 요법과 함께 고려합니다. 그러나 생리식염수 단독 요법과 비교해 명확한 생존율 향상이 입증되지 않았으며, 반드시 초기 수액 요법 **후에** 또는 **함께** 고려되는 선택지입니다. 따라서 '가장 적절한 초기 치료'는 단연코 대량 수액 요법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 35세 남성, 과도한 운동력 후 심한 근육통과 갈색뇨로 내원. 혈청 CK 85,000 U/L, 급성 신기능 악화(Cr 4.5), 고칼륨혈(6.2), 소변 Myoglobin 양성.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 신체 검진, 활력 징후, 혈청 CK, 전해질(BUN/Cr, K, Ca, P), 소변 검사(잠혈, 현미경, Myoglobin).

2. **확진 검사:** 임상 소견과 혈청 CK 상승(정상의 5배 이상, 보통 >1000 U/L)으로 진단. Myoglobin뇨는 확진에 도움.

**치료 계획:**
1. **초기(가장 중요):** 생리식염수 공격적 수액 요법 (1-2 L/hr). 소변량 목표 >200-300 mL/hr.

2. **보조 치료:** 고칼륨혈 교정(칼슘 글루코네이트, 인슐린+포도당, Kayexalate). 소변 알칼리화(중탄산나트륨)를 고려할 수 있음.

3. **응급 투석 적응증:** 난치성 고칼륨혈(K>6.5), 중증 대사성 산증(pH

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