# 58세 남성이 전신 쇠약감과 구역을 주소로 내원하였다. 환자는 류마티스 관절염으로 NSAIDs를 장기 복용 중이다. 혈압 155/95 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL, BUN 55 mg/dL, K 5.5 mEq/L, HCO3- 18 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

58세 남성이 전신 쇠약감과 구역을 주소로 내원하였다. 환자는 류마티스 관절염으로 NSAIDs를 장기 복용 중이다. 혈압 155/95 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL, BUN 55 mg/dL, K 5.5 mEq/L, HCO3- 18 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

소변 검사: 단백뇨 2+, 혈뇨 음성, 소변 Na 35 mEq/L, FENa 1.8%, 소변 호산구 음성

## 보기

1. NSAIDs 유발 급성 간질성 신염
2. NSAIDs 유발 급성 세뇨관 괴사
3. NSAIDs 유발 최소 변화 질환
4. 만성 진통제 신병증 **✔ 정답**
5. 신전성 급성 신손상

**정답: 4**

## 해설

장기간 NSAIDs 사용, 만성 신부전, 호산구뇨 없음, 단백뇨는 만성 진통제 신병증(analgesic nephropathy)을 시사한다. 신유두 괴사가 특징이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간 NSAIDs를 복용한 병력에, 만성적인 신기능 저하(Cr 3.0 mg/dL), 고칼륨혈증, 대사성 산증, 그리고 Pathognomonic!인 **신유두 괴사(Renal Papillary Necrosis)**를 시사하는 소변 검사 소견(단백뇨 2+, 혈뇨 음성)을 보입니다. FENa 1.8%는 신전성(Prerenal)과 신성(Renal) 손상의 중간 영역으로, 만성 신손상의 특징입니다. 이러한 임상 양상은 만성 진통제 신병증(Analgesic Nephropathy)에 가장 부합합니다.

**정답 근거 및 기전:** 만성 진통제 신병증은 페나세틴(Phenacetin)이나 NSAIDs의 장기간 남용으로 발생하는 만성 간질성 신염(Chronic Interstitial Nephritis)입니다. 핵심 병변은 신유두 괴사로, 이는 진통제가 신수질의 혈류를 감소시키고 직접 독성을 일으켜 발생합니다. 이 질환은 **만성적이고 서서히 진행**하는 신기능 저하, 단백뇨(보통 신병증 범위 이하), 그리고 혈뇨가 없는 것이 특징입니다. 환자의 장기 NSAIDs 복용력과 만성화된 검사 수치가 이를 뒷받침합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 류마티스 관절염으로 인한 장기 NSAIDs 복용력. 주소는 비특이적인 전신 쇠약감과 구역. 혈압은 약간 상승되어 있고, 혈액 검사에서 만성 신부전(고 Cr/BUN), 고칼륨혈증, 대사성 산증 소견. 소변 검사에서 단백뇨는 있으나 혈뇨는 없음.

**진단적 접근:**
1.  **가장 먼저 할 검사:** 신장 초음파. 만성 진통제 신병증에서는 신장 크기가 정상이거나 작아지고(**위축**), 때로는 신유두 괴사로 인한 **양측성 신장 석회화**가 관찰될 수 있습니다.
2.  **확진 검사:** 신장 생검. 그러나 임상 소견과 초음파 소견이 매우 전형적이고, 신기능이 이미 많이 저하된 경우에는 침습적인 생검을 피할 수 있습니다. 조직학적으로는 만성 간질성 신염과 신유두 괴사가 확인됩니다.

**치료 계획:**
1.  **원인 제거:** NSAIDs를 즉시 중단합니다. 류마티스 관절염의 통증 조절은 아세트아미노펜(Acetaminophen)이나, 필요 시 저용량 코르티코스테로이드 또는 질병조절항류마티스약제(DMARDs)로 대체를 고려합니다.
2.  **신기능 보존:** 혈압 조절(목표

## 핵심 개념

- **만성 진통제 신병증 (Analgesic Nephropathy)** — 페나세틴 또는 NSAIDs의 장기간 과다 복용으로 인해 발생하는 만성 간질성 신염 및 신유두 괴사. 특징적으로 만성 신부전, 단백뇨(경증), 혈뇨 없음, 신장 위축/석회화를 보인다.
- **신유두 괴사 (Renal Papillary Necrosis)** — 신수질, 특히 신유두부의 허혈성 괴사. 만성 진통제 신병증의 병리학적 표지자. 방사선학적으로 '고리 모양의 석회화(ring-shaped calcification)'로 나타날 수 있으며, 심하면 유두 조직이 떨어져 나가 요로폐쇄를 일으킬 수 있다.
- **분획 나트륨 배설률 (Fractional Excretion of Sodium, FENa)** — 신손상의 원인을 감별하는 데 사용되는 검사. 공식: (소변 Na / 혈청 Na) / (소변 Cr / 혈청 Cr) * 100. 신전성 AKI는 FENa < 1%, 신성 AKI(ATN)는 FENa > 2%가 일반적이다. 중간값은 만성 손상이나 기타 원인(간질성 신염 등)을 시사한다.
- **비스테로이드성 소염진통제 (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)** — 통증, 염증, 발열을 줄이는 약물. 신독성 기전은 신장의 혈관(특히 수질) 수축을 통해 국소적 혈류 감소를 유발하고, 직접적인 세뇨관 독성을 일으킨다. 급성 간질성 신염, 급성 세뇨관 괴사, 만성 진통제 신병증, 신전성 신손상 등을 유발할 수 있다.
- **호산구뇨** — 소변에 호산구가 존재하는 것. Hansel 염색 또는 Wright 염색으로 확인. Pathognomonic!은 아니지만, 급성 간질성 신염(Acute Interstitial Nephritis), 특히 약물 유발성(페니실린, 세팔로스포린, NSAIDs 등)에서 중요한 진단 단서가 된다. 이 환자의 음성 소견은 AIN을 배제하는 데 기여한다.

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