# 65세 남성이 혈뇨와 체중 감소를 주소로 내원하였다. 환자는 40년간 흡연력이 있다. 혈액 검사: Cr 1.5 mg/dL, Hb 10.5 g/dL. 소변 검사: 혈뇨 3+, 단백뇨 음성, 비정형 세포 의심. 소변 세포 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221034  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

65세 남성이 혈뇨와 체중 감소를 주소로 내원하였다. 환자는 40년간 흡연력이 있다. 혈액 검사: Cr 1.5 mg/dL, Hb 10.5 g/dL. 소변 검사: 혈뇨 3+, 단백뇨 음성, 비정형 세포 의심. 소변 세포 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

소변 세포 검사: 비정형 요로상피세포 다수, 핵/세포질 비 증가

## 보기

1. 신생검
2. 방광경 및 생검 **✔ 정답**
3. 복부 초음파
4. 정맥 신우조영술
5. CT 유로그래피

**정답: 2**

## 해설

무통성 혈뇨, 흡연력, 소변 세포 검사상 비정형 세포는 요로상피암을 시사한다. 방광경 검사와 생검이 진단에 필수적이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 무통성 혈뇨, 체중 감소, 장기간 흡연력, 그리고 소변 세포 검사에서 비정형 요로상피세포가 확인된 65세 남성입니다. 이러한 소견은 요로상피암(Urothelial Carcinoma)을 강력하게 시사합니다. 특히 방광암은 요로상피암 중 가장 흔하며, 무통성 혈뇨가 가장 흔한 초기 증상입니다. 흡연은 방광암의 가장 중요한 위험 인자입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 방광경(Cystoscopy) 및 생검은 방광암을 진단하는 **금표준(Gold Standard)** 검사입니다. 방광경을 통해 방광 내부를 직접 관찰하고, 의심되는 병변을 생검하여 조직학적 진단을 확정할 수 있습니다. 소변 세포 검사에서 비정형 세포가 나왔다는 것은 이미 세포학적 의심 소견이 있음을 의미하므로, 다음 단계로 직접적인 조직 진단이 필수적입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 신생검: 신장 실질의 질환(예: 사구체신염)이 의심될 때 시행합니다. 본 증례는 단백뇨가 음성이고, 소변 세포 검사에서 비정형 **요로상피세포**가 확인되어 요로상피암이 더 유력하므로 우선 검사가 아닙니다.

③ 복부 초음파: 신장이나 방광에 큰 종괴나 수신증(Hydronephrosis)을 선별하는 데 유용하지만, 조기 방광암이나 편평상피세포암(Carcinoma in situ)은 발견하지 못할 수 있습니다. 진단적 확정력이 낮습니다.

④ 정맥 신우조영술(IVP): 상부 요로(신우, 요관)의 충만 결손을 평가하는 데 도움이 되지만, 방광 평가는 제한적이며 조영제 신독성 위험이 있어 신기능이 저하된(Cr 1.5 mg/dL) 본 환자에게는 적합하지 않습니다.

⑤ CT 유로그래피(CT Urography): 상부 요로(신장, 요관)와 방광을 평가하는 데 유용한 영상 검사로, 요로상피암의 병기 설정(Staging)에 중요한 검사입니다. 그러나 **진단(Diagnosis)**보다는 **병기 설정(Staging)** 및 전신 평가에 더 가까운 검사입니다. 조직학적 진단 없이 CT만으로는 치료를 결정할 수 없습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 65세 남성, 무통성 혈뇰 및 체중 감소로 내원. 주요 위험인자: 40년 흡연력. 실험실: 경미한 빈혈(Hb 10.5) 및 신기능 저하(Cr 1.5). 소변검사: 혈뇨 3+, 단백뇨 음성. 소변 세포검사: 비정형 요로상피세포.

**진단적 접근**:

1. **1단계 (선별/의심)**: 무통성 혈뇨 + 위험인자 → 요로상피암 의심.

2. **2단계 (확진)**: 소변 세포검사 이상 → **방광경 및 생검** 시행 (금표준).

3. **3단계 (병기 설정)**: 조직학적 진단 후, CT 유로그래피, 흉부 CT, 골 스캔 등으로 전이 여부 평가.

**치료 계획**: 병기(근육 침범 여부)에 따라 다름. 표재성 암은 경요도 방광종양절제술(TURBT), 근육 침범 암은 근치적 방광적출술(Radical Cystectomy)이 표준 치료입니다.

**주의사항**: 무통성 혈뇨는 항상 악성 종양을 배제해야 합니다. 신기능 저하 시 조영제 사용 검사(IVP, CT)는 신독성 위험이 있어 주의해야 합니다.

## 핵심 개념

- **무통성 혈뇨** — 통증 없이 소변에 혈액이 섞여 나오는 증상. 요로계 악성 종양(특히 방광암), 사구체신염, 요로결석 등 다양한 원인이 있으나, 성인에서 발생 시 반드시 악성 종양을 배제해야 하는 중요한 증상입니다.
- **요로상피암 (Urothelial Carcinoma)** — 요로상피(요관, 방광, 요도의 점막을 덮는 상피)에서 발생하는 암. 방광에서 가장 흔하게 발생하며, 흡연, 직업적 화학물질 노출(방향족 아민)이 주요 위험 인자입니다.
- **방광경** — 요도를 통해 방광 내부를 직접 관찰하는 내시경 검사. 방광암의 진단 금표준으로, 의심 병변을 직접 관찰하고 생검을 시행할 수 있습니다.
- **소변 세포 검사 (Urine Cytology)** — 소변 속에 떨어져 나온 세포를 현미경으로 관찰하는 검사. 요로상피암의 선별 및 감시에 사용되며, 고등급(Grade) 암의 경우 진단 민감도가 높습니다.
- **CT 유로그래피 (CT Urography)** — 조영제를 정맥 주입 후 CT를 이용해 신장, 요관, 방광을 3차원적으로 평가하는 영상 검사. 요로상피암의 병기 설정(Staging)과 상부 요로 평가에 필수적인 검사입니다.

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