# 55세 남성이 전신 쇠약감과 체중 감소를 주소로 내원하였다. 환자는 6개월간 10 kg의 체중 감소가 있었다고 한다. 신체 검진상 양측 옆구리에 종괴가 촉진된다. 혈액 검사: Cr 1.8 mg/dL, Hb 16.5 g/dL, Ca 11.5 mg/dL, ESR 80 mm/hr. 소변 검사: 혈뇨 3+, 단백뇨 1+. 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221032  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

55세 남성이 전신 쇠약감과 체중 감소를 주소로 내원하였다. 환자는 6개월간 10 kg의 체중 감소가 있었다고 한다. 신체 검진상 양측 옆구리에 종괴가 촉진된다. 혈액 검사: Cr 1.8 mg/dL, Hb 16.5 g/dL, Ca 11.5 mg/dL, ESR 80 mm/hr. 소변 검사: 혈뇨 3+, 단백뇨 1+. 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

복부 CT: 양측 신장에 다발성 종괴, 최대 직경 8 cm, 조영 증강 양성, 하대정맥 종양 혈전

## 보기

1. 신세포암 **✔ 정답**
2. 다낭성 신질환
3. 신농양
4. 요로상피암
5. 혈관근지방종

**정답: 1**

## 해설

양측 신장 종괴, 혈뇨, 고칼슘혈증, 적혈구증가증(EPO 분비), 하대정맥 종양 혈전은 신세포암의 전형적인 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 신세포암(Renal Cell Carcinoma, RCC)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 **전신성 파라네오플라스틱 증후군(Paraneoplastic Syndrome)과 국소 침습 소견의 조합**입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 55세 남성의 비특이적 전신 증상(쇠약감, 체중 감소)과 함께, 고칼슘혈증(Hypercalcemia, Ca 11.5 mg/dL)과 적혈구증가증(Polycythemia, Hb 16.5 g/dL)이 동반되었습니다. 이는 RCC에서 종양이 파라티로이드 호르몬 관련 펩타이드(PTHrP)와 에리트로포이에틴(EPO)을 과다 분비하기 때문입니다. 혈뇨와 복부 CT에서 보이는 Pathognomonic! **하대정맥 종양 혈전(Tumor thrombus in IVC)**은 RCC의 매우 특징적인 침습 양상입니다. 따라서, 양측 신장의 다발성 조영 증강 종괴는 양측성 신세포암(Bilateral RCC)을 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 신세포암은 근위 세뇨관 상피세포에서 기원하며, 조영 증강이 잘 되는 혈관이 풍부한 종양입니다. 하대정맥 혈전 형성은 우측 신장암에서 더 흔하지만, 좌측에서도 발생할 수 있습니다. 이 환자의 소견들은 RCC의 고전적인 3증(혈뇨, 옆구리 통증, 옆구리 종괴) 중 옆구리 종괴와 혈뇨를 보이며, 파라네오플라스틱 증후군(고칼슘혈증, 적혈구증가증)과 침습성(하대정맥 혈전)을 모두 갖춘 전형적인 예입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)

**환자 증례 (Patient Presentation)**: 55세 남성, 비특이적 전신 증상과 체중 감소로 내원. 신체 검진에서 양측 옆구리 종괴 촉진.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **초기 검사**: 혈액 검사(전혈구계산, 전해질, 신기능, ESR), 소변 검사(요침사, 요단백)로 파라네오플라스틱 증후군(고Ca, 고Hb)과 신장 침범(혈뇨, 단백뇨, Cr 상승)을 확인.

2. **영상 검사**: 복부 CT는 RCC 진단의 핵심. 조영 증강 양성 종괴와 하대정맥 혈전을 평가.

3. **확진**: 수술 전 조직 검사는 일반적으로 권장되지 않으나, 비전형적 소견이 있거나 전이암일 경우 시행할 수 있습니다. 최종 진단은 신장 절제술 후 병리 검사로 확정.

**치료 계획 (Management Plan)**:

- **국소 진행성 RCC**: 근치적 신장 절제술(Radical Nephrectomy)이 표준 치료. 하대정맥 혈전이 있을 경우 혈전 절제술(Thrombectomy)을 동시에 시행.

- **양측성 RCC**: 가능한 한 신장 기능을 보존하기 위해 부분 신장 절제술(Partial Nephrectomy)을 고려합니다.

- **전이성 RCC**: 표적 치료제(Tyrosine Kinase Inhibitors: Sunitinib, Pazopanib) 또는 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors: Nivolumab, Ipilimumab)가 1차 치료.

**주의사항**: 하대정맥 혈전이 우심방까지 확장된 경우, 수술 전 혈전 색전증(Thromboembolism) 예방과 심장외과적 접근이 필요할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **신세포암 (Renal Cell Carcinoma, RCC)** — 신장 실질, 특히 근위 세뇨관 상피세포에서 발생하는 가장 흔한 신장 악성 종양. 혈관이 풍부하고, 조영 증강이 잘되며, 파라네오플라스틱 증후군(고칼슘혈증, 적혈구증가증, 발열 등)을 동반하는 경우가 많음.
- **파라네오플라스틱 증후군 (Paraneoplastic Syndrome)** — 종양 자체의 직접적 침범이나 전이가 아닌, 종양에서 분비되는 물질(호르몬, 사이토카인 등)에 의해 발생하는 원격 증상. RCC에서는 PTHrP에 의한 고칼슘혈증, EPO에 의한 적혈구증가증이 대표적.
- **하대정맥 종양 혈전 (Tumor Thrombus in Inferior Vena Cava)** — 신세포암이 신정맥을 통해 하대정맥으로 직접 침윤하여 형성하는 혈전. 영상의학적으로 종양 혈전은 조영 증강되는 특징이 있어 일반 혈전과 구별됨. 수술 시 혈전 절제가 필요.
- **근치적 신장 절제술 (Radical Nephrectomy)** — 신장암의 표준 수술법으로, 신장, 부신, 주위 지방 조직, 지역 림프절을 함께 절제하는 방법. 국소 진행성 암에서 시행.
- **부분 신장 절제술 (Partial Nephrectomy)** — 신장 기능을 보존하기 위해 종양만을 절제하고 건강한 신장 실질은 최대한 보존하는 수술법. 작은 종양(T1a)이나 양측성 신장암, 단일 신장 환자에서 적응증이 있음.

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