# 70세 남성이 급성 신기능 악화로 내원하였다. 환자는 심근경색으로 응급 관상동맥 조영술을 받은 후 2일째이다. 혈압 120/70 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (시술 전 1.2 mg/dL), BUN 40 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

70세 남성이 급성 신기능 악화로 내원하였다. 환자는 심근경색으로 응급 관상동맥 조영술을 받은 후 2일째이다. 혈압 120/70 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (시술 전 1.2 mg/dL), BUN 40 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

소변 검사: 비중 1.010, 소변 Na 45 mEq/L, FENa 2.5%, muddy brown cast 양성

## 보기

1. 신전성 급성 신손상
2. 조영제 유발 신병증 **✔ 정답**
3. 급성 세뇨관 괴사
4. 급성 간질성 신염
5. 콜레스테롤 색전증

**정답: 2**

## 해설

조영제 사용 후 24-48시간 내 신기능 악화, FENa > 1%, muddy brown cast는 조영제 유발 급성 세뇨관 괴사를 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 관상동맥 조영술(Coronary Angiography) 후 48시간 이내에 급성 신기능 악화를 보입니다. 핵심 소견은 FENa 2.5% (>1%)와 소변 검사에서 Pathognomonic!인 muddy brown cast가 양성이라는 점입니다. 이는 조영제 유발 신병증(Contrast-Induced Nephropathy, CIN)의 전형적인 소견입니다. CIN은 조영제 투여 후 24-72시간 내에 혈청 크레아티닌(Cr)이 기저치보다 0.5 mg/dL 이상 또는 25% 이상 상승하는 것으로 정의되며, 이 환자의 경우 시술 전 Cr 1.2에서 3.5 mg/dL로 급격히 상승한 것이 확인됩니다. muddy brown cast는 세뇨관 상피세포(Tubular epithelial cell)의 괴사와 관련된 특징적 소견으로, 조영제에 의한 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)를 강력히 시사합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 관상동맥 조영술 후 2일째 급성 신기능 악화(Cr 1.2 → 3.5 mg/dL). 혈압 정상. 소변검사: FENa 2.5%, muddy brown cast 양성.

**진단적 접근:** 1) 시술 전후 신기능 비교(필수). 2) 소변 검사(FENa, 현미경 검사)로 신전성 vs 신성 구분. 3) 임상 맥락(조영제 노출)과 시간적 연관성 평가.

**치료 계획:** CIN은 대부분 일과성이며 보존적 치료로 회복됩니다. 1) **수액 공급(Hydration)**: 등장성 생리식염수 주입이 예방 및 치료의 근간. 2) N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine)의 예방적 역할은 논란의 여지가 있음. 3) 신기능 모니터링, 신독성 약물(NSAIDs, 아미노글리코사이드 등) 피하기.

**주의사항:** CIN의 가장 큰 위험인자는 기존 만성 신장병(Chronic Kidney Disease)과 당뇨병(Diabetes Mellitus)입니다. 이러한 고위험군 환자에서는 조영제 사용을 최소화하거나, 비이온성 저삼투압 조영제 사용, 충분한 수화 요법을 철저히 시행해야 합니다.

## 핵심 개념

- **조영제 유발 신병증 (Contrast-Induced Nephropathy)** — 조영제 투여 후 24-72시간 이내에 발생하는 급성 신손상. 혈청 크레아티닌이 기저치보다 0.5 mg/dL 이상 또는 25% 이상 상승하는 것으로 정의. 주요 기전은 신장 혈관 수축과 직접적인 세뇨관 독성.
- **FENa (Fractional Excretion of Sodium)** — 나트륨의 분획 배설률. 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)과 신성 급성 신손상(Intrinsic renal AKI)을 감별하는 데 유용한 지표. 일반적으로 FENa 1-2%는 신성(특히 ATN)을 시사.
- **Muddy Brown Cast** — 소변 현미경 검사에서 관찰되는, 갈색을 띠고 윤곽이 불분명한 원주체(Cast). 괴사된 세뇨관 상피세포와 세포 찌꺼기로 구성되어 있으며, 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis)의 특징적 소견.
- **급성 세뇨관 괴사 (Acute Tubular Necrosis)** — 신장 세뇨관 상피세포의 괴사로 인한 급성 신손상. 허혈(예: 저혈량증)이나 독소(예: 조영제, 항생제)에 의해 발생. FENa 증가, 등뇨(Isosthenuria), muddy brown cast가 특징.
- **신전성 급성 신손상 (Prerenal Acute Kidney Injury)** — 신장으로의 혈류 감소로 인한 기능적 급성 신손상. 신장 자체는 손상되지 않아 조기 교정 시 빠르게 회복 가능. FENa

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