# 38세 여성이 안면 부종과 혈뇨를 주소로 내원하였다. 환자는 1개월 전부터 관절통과 피부 발진이 있었다고 한다. 혈압 155/95 mmHg. 혈액 검사: Cr 2.0 mg/dL, C3 50 mg/dL, C4 8 mg/dL, ANA 양성 1:640, anti-dsDNA 양성. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=221028  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

38세 여성이 안면 부종과 혈뇨를 주소로 내원하였다. 환자는 1개월 전부터 관절통과 피부 발진이 있었다고 한다. 혈압 155/95 mmHg. 혈액 검사: Cr 2.0 mg/dL, C3 50 mg/dL, C4 8 mg/dL, ANA 양성 1:640, anti-dsDNA 양성. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

소변 검사: 단백뇨 3.5 g/day, RBC cast 양성, dysmorphic RBC 70%, 혈뇨 3+

## 보기

1. 24시간 크레아티닌 청소율
2. 신생검 **✔ 정답**
3. 신장 초음파
4. 방광경 검사
5. 역행성 신우조영술

**정답: 2**

## 해설

루푸스 신염이 의심되는 환자에서 사구체 혈뇨와 신염 범위 단백뇨가 있을 때, 정확한 조직학적 분류와 치료 방침 결정을 위해 신생검이 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 전신성 홍반성 루푸스(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)에 의한 루푸스 신염(Lupus Nephritis)이 강력히 의심됩니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 젊은 여성에서 안면 부종(신증후군 가능성), 혈뇨, 관절통, 피부 발진의 다발성 장기 침범 소견을 보입니다. 혈청학적 검사에서 Pathognomonic!에 가까운 anti-dsDNA 항체 양성과 ANA 고역가 양성, 보체(C3, C4) 감소는 활동성 SLE를 지지합니다. 소변 검사에서 RBC cast와 dysmorphic RBC는 감별 포인트! 사구체성 혈뇨를 의미하며, 단백뇨 3.5 g/day는 신증후군 범위 단백뇨입니다. 이 모든 소견은 SLE가 신장을 침범한 상태, 즉 루푸스 신염을 가리킵니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 루푸스 신염의 치료는 조직학적 분류(ISN/RPS 분류)에 따라 근본적으로 달라집니다. Class I부터 VI까지 분류에 따라 면역억제제의 종류와 강도(예: 스테로이드 단독 vs 사이클로포스파마이드/마이코페놀레이트 병용)가 결정됩니다. 따라서, 신생검(Kidney biopsy)은 단순히 진단을 넘어서 **치료의 방향과 강도를 결정하는 필수적인 검사**입니다. 가이드라인상, SLE 환자에서 신장 침범이 의심될 때(지속적 단백뇨 >0.5 g/day, 활동성 요침사)는 신생검을 권고합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 38세 여성, 안면 부종/혈뇨 주소. 1개월 전부터 관절통, 피부 발진 동반. 고혈압(155/95) 소견.

**진단적 접근:** 1. 임상 및 혈청학적 소견(SLE 의심) -> 2. **신생검(정답)**으로 조직학적 분류 확정 -> 3. 분류에 따른 치료 시작.

**치료 계획:** 신생검 결과에 따라 예시)

- Class III/IV(증식성): 고용량 스테로이드 + 사이클로포스파마이드 또는 마이코페놀레이트 모페틸.

- Class V(막성): 스테로이드 + 면역억제제(사이클로스포린, 타크로리무스 등).

**주의사항:** 신생검 전 출혈 위험 평가(혈소판, PT/aPTT) 필수. 활동성 감염 시 검사 연기. 고혈압과 단백뇨에 대한 보조 치료(ACE 억제제/ARB)도 병행합니다.

레지던트 선배의 팁: "루푸스 신염 문제에서 '신생검'은 거의 정답입니다. 조직학적 분류가 치료의 모든 것이라고 생각하세요. 혈뇨가 있는데 RBC cast나 dysmorphic RBC가 보이면 바로 사구체 질환을 의심하고, SLE 소견이 동반되면 신생검을 준비하세요!"

## 핵심 개념

- **루푸스 신염 (Lupus Nephritis)** — 전신성 홍반성 루푸스(SLE)에 의한 신장 침범. 면역복합체가 사구체에 침착되어 발생하는 사구체신염. 조직학적 분류(ISN/RPS)에 따라 치료와 예후가 달라진다.
- **anti-dsDNA 항체 (Anti-double stranded DNA Antibody)** — SLE에서 매우 특이적인 자가항체. 역가가 질병 활동성, 특히 신염과 관련이 깊다. 이 환자에서 양성 소견은 SLE 진단과 활동성 신염을 강력히 시사한다.
- **RBC cast (적혈주형)** — 신세뇨관 내에서 적혈구가 응고되어 형성된 주형. 사구체성 신염(특히 증식성)에서 나타나는 특징적 소견으로, 신장 실질에서 기원한 혈뇨를 의미한다.
- **Dysmorphic RBC (변형적혈구)** — 사구체 기저막을 통과하는 과정에서 변형된 적혈구. 요침사 검사에서 70-80% 이상 발견되면 사구체성 혈뇨를 시사하는 중요한 지표이다.
- **ISN/RPS 분류 (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society Classification)** — 루푸스 신염의 조직학적 분류 체계. Class I(최소 변화)부터 Class VI(만성 경화성)까지 6단계로 나누며, Class III(초점 증식성)과 Class IV(미만성 증식성)가 가장 흔하고 공격적으로 치료한다.

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