# 48세 여성이 급성 신기능 저하로 내원하였다. 환자는 1주일 전부터 새로운 항생제를 복용 중이다. 혈압 130/80 mmHg, 체온 38.2°C. 신체 검진상 반점구진 발진이 관찰된다. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL (1주 전 1.0 mg/dL), 호산구 12%. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

48세 여성이 급성 신기능 저하로 내원하였다. 환자는 1주일 전부터 새로운 항생제를 복용 중이다. 혈압 130/80 mmHg, 체온 38.2°C. 신체 검진상 반점구진 발진이 관찰된다. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL (1주 전 1.0 mg/dL), 호산구 12%. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

소변 검사: WBC 20-30/HPF, WBC cast 양성, 호산구뇨 양성, 단백뇨 1+, 혈뇨 1+

## 보기

1. 급성 세뇨관 괴사
2. 급성 간질성 신염 **✔ 정답**
3. 급성 사구체신염
4. 신우신염
5. 요로감염

**정답: 2**

## 해설

약물 시작 후 급성 신손상, 발열, 발진, 호산구 증가, 호산구뇨는 급성 간질성 신염의 전형적인 소견이다. 약물 알레르기 반응이 원인이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 간질성 신염(Acute Interstitial Nephritis, AIN)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 새로운 항생제 복용 후 급성 신기능 저하(Cr 1.0 → 3.0 mg/dL), 발열, 반점구진 발진이라는 전형적인 약물 알레르기 3종 세트(발열, 발진, 관절통) 중 두 가지를 보입니다. 혈액검사에서 호산구 증가(12%)가 있고, 소변검사에서 Pathognomonic!이라고 할 수 있는 호산구뇨와 함께 백혈구뇨, 백혈구 원주(WBC cast)가 확인됩니다. 이 모든 소견은 약물 유발성 급성 간질성 신염을 강력하게 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 급성 간질성 신염은 약물(항생제, NSAID, PPI 등)에 대한 과민반응으로 신장 간질에 T 림프구와 호산구 침윤이 일어나는 질환입니다. 이로 인해 신장 기능이 급격히 떨어지고, 전신적 알레르기 반응(발열, 발진)과 말초혈액 및 소변에서 호산구가 증가하는 특징을 보입니다. 소변에서 백혈구 원주가 보인다는 것은 신장 실질 내의 염증을 의미하며, 사구체신염에서 보이는 적혈구 원주와 구분되는 중요한 포인트입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

감별 포인트! ① 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN): 가장 흔한 급성 신손상 원인이지만, 전형적으로 발열, 발진, 호산구 증가 같은 전신 알레르기 증상은 동반하지 않습니다. 약독성(아미노글리코사이드)이나 허혈성 원인이 대부분입니다.

③ 급성 사구체신염(Acute Glomerulonephritis): 소변 검사에서 **적혈구 원주(RBC cast)**와 현성 혈뇨가 두드러지며, 호산구뇨는 드뭅니다. 또한 부종, 고혈압이 흔한 동반 소견입니다.

④ 신우신염(Pyelonephritis): 열, 오한, 옆구리 통증이 주 증상이며, 소변 검사에서 백혈구뇨와 백혈구 원주는 보일 수 있지만, 호산구뇨는 특징적이지 않고 신기능 저하도 급성 간질성 신염만큼 심하지는 않습니다.

⑤ 요로감염(Urinary Tract Infection): 하부 요로감염 증상(빈뇨, 절박뇨)이 있을 수 있으며, 신기능에는 큰 영향을 미치지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 48세 여성, 항생제 복용 1주 후 급성 신기능 악화로 내원. 발열(38.2°C)과 피부 발진 동반.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **가장 먼저 할 검사**: 기본 혈액검사(Cr, BUN, CBC)와 **소변 검사 및 소변 현미경 검사** (호산구뇨, 원주 확인).

2. **확진 검사**: 신장 생검(Renal biopsy). 조직학적으로 간질의 림프구/호산구 침윤과 세뇨관염을 확인하면 확진합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **1단계 (가장 중요)**: 유발 약물의 즉각 중단.

2. **2단계**: 대증 요법(수액 공급 등).

3. **3단계**: 신기능 회복이 지연되거나 중증인 경우, 스테로이드(프레드니솔론) 투여를 고려합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 원인 약물을 계속 복용하면 신손상이 가역적에서 비가역적으로 진행될 수 있습니다. 스테로이드 사용 전 반드시 감염 등을 배제해야 합니다.

## 핵심 개념

- **급성 간질성 신염 (Acute Interstitial Nephritis)** — 약물 알레르기 등에 의해 신장 간질에 급성 염증(림프구, 호산구 침윤)이 발생하여 급성 신손상을 일으키는 질환. 발열, 발진, 호산구 증가증, 호산구뇨가 특징적 삼중주.
- **호산구뇨** — 소변에 호산구가 나타나는 것. Hansel's 염색 또는 Wright's 염색으로 확인. 급성 간질성 신염(AIN)과 색전성 신장 질환(콜레스테롤 색전)에서 중요한 진단적 단서가 됨.
- **WBC cast (백혈구 원주)** — 신장 실질, 특히 신세뇨관 내의 염증을 의미하는 소변 현미경 소견. 신우신염, 간질성 신염 등에서 관찰되며, 적혈구 원주(RBC cast)와 구분해야 함.
- **약물 유발 신손상 (Drug-induced Nephrotoxicity)** — 약물이 신장에 직접적 독성(ATN)이나 과민반응(AIN)을 일으켜 신기능을 떨어뜨리는 것. 흔한 원인 약물로는 NSAID, 아미노글리코사이드 항생제, 방사선 조영제, 베타-락탐 항생제, PPI 등이 있음.
- **신장 생검 (Renal biopsy)** — 급성 신손상의 원인을 확진하기 위한 최종 검사. 특히 원인이 불분명하거나, 신손상이 심하거나, 스테로이드 치료를 고려할 때 시행함. AIN의 경우 간질의 염증세포 침윤을 확인할 수 있음.

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