# 저나트륨혈증이 발생했을 때, 혈청 삼투압이 280 mOsm/kg H2O 이상으로 오히려 증가하는 소견을 보이는 병태생리적 기전은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

저나트륨혈증이 발생했을 때, 혈청 삼투압이 280 mOsm/kg H2O 이상으로 오히려 증가하는 소견을 보이는 병태생리적 기전은?

## 보기

1. 항이뇨호르몬(ADH)의 과도한 분비
2. 신세뇨관의 나트륨 재흡수 감소
3. 삼투압 활성 물질(Osmotically active solute)의 축적
4. 체내 총 나트륨량의 절대적 부족
5. 신장의 수분 재흡수 증가 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

저나트륨혈증은 혈청 삼투압 저하를 동반하는 것이 일반적이나, 심각한 고혈당증, 또는 만니톨(Mannitol)과 같은 삼투압 활성 물질이 축적될 경우 수분을 세포외액으로 끌어내어 혈청 나트륨 농도를 희석시키면서 혈청 삼투압은 오히려 증가하게 된다(고장성 저나트륨혈증).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 저나트륨혈증(Hyponatremia)을 혈청 삼투압(Serum Osmolality)에 따라 분류하는 핵심 개념을 묻습니다. 핵심은 "저나트륨혈증인데 삼투압이 높다"는 역설적인 상황의 원인을 병태생리적으로 이해하는 것입니다.

저나트륨혈증은 혈청 나트륨 농도가 135 mEq/L 미만인 상태를 말합니다. 일반적으로는 삼투압이 280 mOsm/kg H2O 미만으로 낮아지는 저장성 저나트륨혈증(Hypotonic Hyponatremia)이 대부분입니다. 그러나 문제에서 묻는 것은 삼투압이 280 mOsm/kg 이상으로 **증가**하는 경우입니다.

정답인 삼투압 활성 물질(Osmotically active solute)의 축적이 바로 이 기전을 설명합니다. 혈관 내에 포도당(Glucose), 만니톨(Mannitol), 글리신(Glycine) 등 삼투압을 높이는 물질이 과도하게 존재하면, 이 물질들은 높은 삼투압을 유발하여 세포내액(Intracellular fluid)으로부터 수분을 혈관 내(세포외액)로 끌어당깁니다. 이로 인해 혈액이 **희석**되어 혈청 나트륨 농도는 낮아지지만(저나트륨혈증), 혈청 삼투압 자체는 이 물질들 때문에 높게 유지되거나 오히려 증가하게 됩니다. 이를 고장성 저나트륨혈증(Hypertonic Hyponatremia)이라고 합니다. 가장 흔한 임상 예는 조절되지 않은 당뇨병(Diabetes Mellitus)에 의한 심한 고혈당증(Hyperglycemia)입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, 제2형 당뇨병 과거력이 있습니다. 구토와 의식 저하로 내원했습니다. 혈액 검사 결과: 혈청 나트륨 128 mEq/L, 혈청 포도당 800 mg/dL, 혈청 삼투압 320 mOsm/kg H2O.

**진단적 접근:** 이 환자는 명백한 저나트륨혈증과 고삼투압혈증(Hyperosmolality)을 동시에 보입니다. 첫 번째로 확인해야 할 것은 혈청 포도당 수치입니다. 고혈당이 저나트륨혈의 원인인지 판단하기 위해, 교정 나트륨 수치(Corrected sodium)를 계산합니다: 교정 Na+ = 측정 Na+ + [1.6 * (혈당 - 100) / 100]. 이 환자의 경우, 교정 나트륨은 정상 범위에 가까울 것입니다. 이는 진성 저나트륨혈(True hyponatremia)이 아니라, 고혈당에 의한 희석성 가성 저나트륨혈(Dilutional pseudohyponatremia) 상태임을 시사합니다.

**치료 계획:** 치료의 핵심은 고혈당과 탈수를 교정하는 것입니다. 인슐린(Insulin)과 수액 요법(Fluid resuscitation)을 시작합니다. 고장성 저나트륨혈증에서 혈청 나트륨 자체를 목표로 급격히 교정하려고 하면 안 됩니다. 혈당이 인슐린과 수액으로 감소함에 따라, 혈관 내 삼투압이 낮아지고 세포외액의 과도한 수분이 세포 내로 재분배되면서 혈청 나트륨 농도는 자연스럽게 상승하게 됩니다.

**주의사항:** 이 경우, 저나트륨혈증만 보고 삼투압을 확인하지 않고 수분 제한을 하거나 고장성 식염수를 투여하는 것은 치명적인 오류입니다. 반드시 혈청 삼투압과 혈당을 측정하여 저나트륨혈증의 원인을 분류한 후 치료해야 합니다.

## 핵심 개념

- **고장성 저나트륨혈증 (Hypertonic Hyponatremia)** — 혈청 나트륨 농도는 낮지만(280 mOsm/kg) 상태. 혈관 내 삼투압 활성 물질(고혈당, 만니톨 등)이 축적되어 세포내액으로부터 수분을 끌어와 혈액을 희석시켜 발생.
- **삼투압 활성 물질 (Osmotically Active Solute)** — 세포막을 자유롭게 통과하지 못해 삼투압을 형성하는 물질. 포도당, 만니톨, 요소(Urea) 등이 대표적. 혈관 내에 과다 존재 시 고삼투압 상태를 만들고 수분 이동을 유발.
- **교정 나트륨 (Corrected Sodium)** — 고혈당에 의해 왜곡된(희석된) 혈청 나트륨 수치를 보정한 값. 공식: 교정 Na+ = 측정 Na+ + [1.6 * (혈당(mg/dL) - 100) / 100]. 고혈당성 저나트륨혈증에서 진성 나트륨 농도를 추정하는 데 사용.
- **저장성 저나트륨혈증 (Hypotonic Hyponatremia)** — 가장 흔한 저나트륨혈증의 형태로, 혈청 나트륨과 삼투압이 모두 낮은 상태. 용량 상태(고용량성, 정용량성, 저용량성)에 따라 세분화되며, SIADH, 심부전, 간경변, 이뇨제 등이 주요 원인.
- **가성 저나트륨혈** — 혈청 내 지질이나 단백질이 매우 높아 혈청의 수분 비율이 감소하여, 같은 혈청량에서 측정된 나트륨 농도가 낮게 나오는 현상. 이때 혈청 삼투압은 정상입니다. 고장성 저나트륨혈증과 구별해야 합니다.

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