# 50세 남성이 급성 복통과 심한 구토로 내원했다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 대사성 산증의 가장 주된 원인은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

50세 남성이 급성 복통과 심한 구토로 내원했다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 대사성 산증의 가장 주된 원인은?

혈액 pH: 7.15, 혈청 HCO3-: 10 mEq/L, 혈청 Na: 135, K: 4.0, Cl: 100 mEq/L. 계산된 음이온차(AG): 25 mEq/L

## 보기

1. 과도한 설사
2. 신세뇨관 산증(RTA)
3. 아세타졸아마이드(Acetazolamide) 복용
4. 젖산 산증(Lactic Acidosis) **✔ 정답**
5. 만성 췌장염

**정답: 4**

## 해설

혈액 pH 7.15와 HCO3- 10 mEq/L는 대사성 산증을 시사한다. AG가 25 mEq/L로 20 mEq/L를 초과하는 고음이온차 산증이다. 복통과 구토가 심한 경우 저혈량증으로 인한 관류 저하와 조직 저산소증으로 젖산이 증가하는 젖산 산증(Lactic Acidosis)이 가장 흔한 원인이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 복통과 구토를 동반한 심한 대사성 산증(Metabolic Acidosis)을 보입니다. 핵심은 계산된 음이온차(Anion Gap, AG) 25 mEq/L입니다. 정상 음이온차는 8-12 mEq/L 정도로, 20 mEq/L를 초과하면 고음이온차 대사성 산증(High AG Metabolic Acidosis)으로 분류합니다.

**진단 및 기전:** 급성 복통과 심한 구토는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)를 유발할 수 있는 전형적인 증상입니다. 저혈량으로 인해 조직 관류가 저하되고, 세포가 무산소성 대사(Anaerobic Metabolism)를 하게 되면 피루브산(Pyruvate)이 젖산(Lactate)으로 전환되어 축적됩니다. 이로 인해 발생하는 것이 젖산 산증(Lactic Acidosis)이며, 고음이온차 산증의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 환자의 임상 증상(급성 복통, 구토)과 높은 AG 수치가 이를 뒷받침합니다.

**오답 분석:** 보기 1, 2, 3, 5는 모두 정상 음이온차 대사성 산증(Normal AG Metabolic Acidosis)의 원인입니다. 설사, 신세뇨관 산증(Renal Tubular Acidosis, RTA), 탄산탈수효소 억제제(Acetazolamide) 복용, 만성 췌장염은 모두 HCO3-가 소실되거나 재흡수가 저하되어 AG가 정상 범위를 유지하는 산증을 일으킵니다. 이 환자의 AG는 25로 명백히 높으므로, 이들 원인은 부적합합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 50세 남성, 급성 복통 및 심한 구토로 내원. 활력 징후 측정 시 저혈압, 빈맥이 관찰될 가능성이 높습니다.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 측정 및 신체 검진(탈수 증상, 복부 압통 평가). 2) **필수 검사:** 동맥혈 가스 분석(ABGA), 혈청 젖산(Lactate) 수치 측정(고음이온차 산증의 원인 규명). 3) **복통 원인 규명:** 복부 CT, 혈청 아밀라아제/지방아제, 간기능 검사 등.

**치료 계획:** 1) **1차 치료:** 대량 수액 요법(Aggressive IV hydration)으로 저혈량 및 조직 관류를 교정. 2) **기저 질환 치료:** 복통의 원인(예: 장폐색, 췌장염, 허혈성 장질환)에 대한 치료. 3) **산증 교정:** 수액 요법으로 관류가 회복되면 젖산이 대사되면서 산증이 자연스럽게 호전됩니다. 중탄산염(NaHCO3) 투여는 pH < 7.1, 중탄산염 < 6 mEq/L 등 매우 제한적인 경우에만 고려합니다.

**주의사항:** 젖산 산증은 원인 치료(관류 회복)가 최우선입니다. 원인을 치료하지 않고 중탄산염만 투여하는 것은 효과가 없으며, 과잉 투여는 역설적인 뇌척수액 산증, 저칼륨혈, 과부하를 유발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **음이온차 (Anion Gap)** — 혈청 내 측정된 주요 양이온(Na+)과 측정된 주요 음이온(Cl-, HCO3-)의 차이로, 측정되지 않은 음이온(유기산, 인산염, 단백질 등)을 반영합니다. 공식: AG = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]). 정상 범위는 약 8-12 mEq/L입니다.
- **고음이온차 대사성 산증 (High Anion Gap Metabolic Acidosis)** — AG가 20 mEq/L 이상으로 증가한 대사성 산증. 원인은 KUSMALE (케톤산증, 요독증, 살리실산염, 메탄올, 알데히드(에틸렌글리콜), 젖산산증, 에탄올/에틸렌글리콜)로 기억합니다. 이 환자는 젖산 산증(Lactic Acidosis)에 해당합니다.
- **정상 음이온차 대사성 산증 (Normal Anion Gap Metabolic Acidosis)** — AG가 정상 범위를 유지하는 대사성 산증. HCO3-의 직접적인 소실(설사, RTA, 탄산탈수효소 억제제) 또는 HCl 같은 산의 체내 축적(고영양법)으로 인해 발생합니다. 감별 진단은 HARDUP (과영양법, 아세타졸아마이드, RTA, 설사, 요로감염/요로변경술, 장관/췌장루)으로 기억할 수 있습니다.
- **젖산 산증 (Lactic Acidosis)** — 조직 저산소증이나 무산소성 대사로 인해 젖산이 과도하게 생성되어 발생하는 고음이온차 산증. A형(저관류, 저산소증에 의함)과 B형(약물, 대사 이상 등에 의함)으로 분류됩니다. 이 환자의 경우 급성 복통/구토로 인한 저혈량성 쇼크가 A형 젖산 산증을 유발한 것으로 추정됩니다.
- **신세뇨관 산증 (Renal Tubular Acidosis, RTA)** — 신장의 세뇨관 기능 이상으로 H+를 배설하거나 HCO3-를 재흡수하지 못해 발생하는 정상 음이온차 산증. 제1형(원위), 제2형(근위), 제4형(저알도스테론증)이 있습니다. 혈청 K+ 수치가 감별에 도움이 됩니다(제1형: 저칼륨혈, 제4형: 고칼륨혈).

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