# 35세 남성이 심한 설사 및 구토 후 혼미 상태로 응급실에 내원했다. V/S에서 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분이었다. 피부 긴장도가 현저히 감소하고 목정맥 압력(JVP)이 낮았다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 저나트륨혈증의 가장 유력한 원인은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220984  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

35세 남성이 심한 설사 및 구토 후 혼미 상태로 응급실에 내원했다. V/S에서 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분이었다. 피부 긴장도가 현저히 감소하고 목정맥 압력(JVP)이 낮았다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 저나트륨혈증의 가장 유력한 원인은?

혈청 Na: 120 mEq/L, 요 Na: 10 mEq/L, 혈청 BUN/Cr: 50/1.8 mg/dL

## 보기

1. SIADH
2. 원발성 다음증(Primary Polydipsia)
3. 위장관 손실로 인한 저혈량성 저나트륨혈증 **✔ 정답**
4. 신장 손실(예: 이뇨제 사용)
5. 부신 기능 저하증

**정답: 3**

## 해설

혈압 저하, 빈맥, 피부 긴장도 감소, 요중 Na 배설 감소(10 mEq/L)는 순환 혈액량 감소(Hypovolemia) 상태에서 신장이 Na와 수분을 보존하려는 반응을 나타낸다. 이는 설사/구토와 같은 신장 외(Extra-renal) 손실이 원인일 가능성이 가장 높다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 설사와 구토로 인한 심한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 상태입니다. 혈압 80/50 mmHg, 빈맥, 피부 긴장도 감소, 낮은 목정맥 압력(JVP)이 이를 뒷받침합니다.

**진단 분석:** 혈청 나트륨 120 mEq/L로 심한 저나트륨혈증입니다. 핵심은 요 Na 10 mEq/L이라는 매우 낮은 수치입니다. 이는 신장이 나트륨을 최대한 보존하고 있다는 뜻으로, 저나트륨혈증의 원인이 신장 외(Extra-renal) 손실임을 강력히 시사합니다. 설사와 구토로 인해 체액과 나트륨이 위장관을 통해 손실되고, 이에 대한 보상으로 항이뇨호르몬(ADH)이 분비되어 수분을 보존하지만, 손실된 나트륨은 보충되지 못해 혈액이 희석되어 저나트륨혈증이 발생합니다.

**정답 근거:** 위장관 손실로 인한 저혈량성 저나트륨혈증이 정답입니다. 저혈량 상태에서 ADH 분비는 적절한 생리적 반응이며, 신장은 나트륨을 보존(요 Na < 20 mEq/L)합니다. 이는 "저혈량성 저나트륨혈증(Hypovolemic Hyponatremia)"의 전형적인 소견입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 35세 남성, 급성 설사/구토 후 혼미 및 쇼크 증상으로 내원. 활력 징후와 신체 검진상 명백한 저혈량증.

**진단적 접근:**
1.  **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 모니터링, 정맥로 확보, 등장성 생리식염수(Isotonic saline) 수액 공급 시작. 동시에 기본 혈액 검사(전해질, BUN/Cr, 혈당) 및 요검사(요 전해질, 삼투압) 시행.

2.  **저나트륨혈증 접근법:** 혈청 삼투압 측정 → 정상(등장성)인지 확인 후, 혈액량 상태 평가(저혈량/정상혈량/고혈량). 이 환자는 저혈량 + 저요Na로 신장 외 손실 진단.

**치료 계획:**
1.  **1차 치료:** 저나트륨혈증 자체보다 저혈량성 쇼크를 먼저 교정. 대량의 등장성 생리식염수 정맥 주입.

2.  **저나트륨혈증 교정:** 수액 공급과 함께 혈청 Na가 서서히 상승할 것. **절대 주의:** 심한 저나트륨혈증이 오래 지속된 경우, 급격한 Na 교정(24시간 내 10-12 mEq/L 초과 상승)은 교차부 탈수초화(Osmotic Demyelination Syndrome)를 유발할 수 있어 위험합니다.

**레지던트 선배의 팁:** "저나트륨혈증 문제는 **혈액량 상태 평가**가 열쇠예요! 혈압, JVP, 피부 긴장도로 혈량을 추정하고, **요 Na 수치**로 신장이 나트륨을 어떻게 처리하는지 보세요. 요 Na가 낮으면(< 20) 신장이 보존 중이니 신장 외 원인, 높으면(> 20) 신장 자체 문제를 의심해요."

## 핵심 개념

- **저나트륨혈증** — 혈청 나트륨 농도가 135 mEq/L 미만인 상태. 증상은 두통, 구역, 혼돈, 경련, 혼수 등이며, 발생 속도와 중증도에 따라 다름.
- **저혈량성 저나트륨혈증(Hypovolemic Hyponatremia)** — 체액량(혈액량)이 부족한 상태에서 발생하는 저나트륨혈증. 신장 외 손실(구토, 설사, 화상) 또는 신장 손실(이뇨제, 염분 소실 신병증)이 원인. 요 Na는 원인에 따라 낮거나 높을 수 있음.
- **요중 나트륨(Urine Sodium)** — 저나트륨혈증의 원인 감별에 핵심적인 검사. 일반적으로 요 Na < 20 mEq/L는 유효 혈액량 감소로 인한 신장성 나트륨 보존을 시사(신장 외 손실). 요 Na > 20 mEq/L는 신장 자체의 나트륨 손실을 시사.
- **항이뇨호르몬(ADH, Vasopressin)** — 시상하부에서 생성되어 뇌하수체 후엽에서 분비되는 호르몬. 신원위세뇨관에서 수분 재흡수를 촉진하여 혈장 삼투압을 유지. 저혈량, 통증, 스트레스, 특정 약물 등에 의해 적절或不適切하게 분비되어 저나트륨혈증을 유발할 수 있음.
- **등장성 생리식염수(Isotonic Saline, 0.9% NaCl)** — 저혈량성 저나트륨혈증의 1차 치료제. 세포 외액을 보충하여 혈액량을 회복시키고, 나트륨을 공급함. 급성 저나트륨혈증의 교정에도 사용되나, 교정 속도에 주의해야 함.

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