# 70세 여성이 호흡 곤란으로 내원했다. V/S에서 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분이었다. 신체검진에서 양측 다리에 함요 부종(Pitting Edema)이 관찰되었다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 가장 우선적인 치료 조치는?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

70세 여성이 호흡 곤란으로 내원했다. V/S에서 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분이었다. 신체검진에서 양측 다리에 함요 부종(Pitting Edema)이 관찰되었다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 가장 우선적인 치료 조치는?

혈청 Na: 125 mEq/L, 혈청 BUN/Cr: 40/1.5 mg/dL, 심초음파: LVEF 30%

## 보기

1. 수분 섭취 제한 및 푸로세미드(Furosemide) 정맥 주사 **✔ 정답**
2. 고장성 생리식염수(Hypertonic Saline) 투여
3. 바소프레신 수용체 길항제(Vaptan) 투여
4. 데스모프레신(Desmopressin) 투여
5. 경구 수액 보충

**정답: 1**

## 해설

부종과 저나트륨혈증은 심부전으로 인한 순환 혈액량 증가(Hypervolemia) 및 유효 동맥 혈액량 감소로 인한 ADH 분비 증가 때문이다. 치료는 원인 질환인 심부전에 대한 치료와 과도한 체액을 제거하기 위한 수분 제한 및 이뇨제 투여가 우선이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 심부전(Chronic Heart Failure)에 의한 저나트륨혈증(Hyponatremia)과 체액 과부하(Volume Overload) 상태입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 70세 여성, 호흡곤란, 빈맥, 빈호흡, 함요 부종이 있습니다. 심초음파에서 좌심실 구혈률(LVEF) 30%로 현저히 감소되어 있어 수축기 심부전(Systolic HF)이 진단됩니다. 동시에 혈청 나트륨 수치가 125 mEq/L로 심한 저나트륨혈증을 보입니다. 이는 심부전으로 인한 유효 동맥 혈액량 감소(Decreased Effective Arterial Blood Volume)가 발생하여, 신장이 이를 보상하기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화하고, 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 증가시켜 발생한 고용량성 저나트륨혈(Hypervolemic Hyponatremia)입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 이 환자에게 가장 우선적인 치료는 푸로세미드(Furosemide) 정맥 주사와 수분 섭취 제한입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1. **생명을 위협하는 증상(호흡곤란, 부종)의 원인 치료**: 환자의 주된 문제는 심부전에 의한 **체액 과부하**입니다. 이를 해결하지 않고 나트륨만 교정하려 들면 상태가 악화될 수 있습니다.
2. **저나트륨혈 교정의 원칙**: 고용량성 저나트륨혈의 치료는 **과잉된 물을 제거하는 것**이 핵심입니다. 루프 이뇨제인 푸로세미드는 나트륨과 물의 배설을 촉진하여 체액량을 감소시키고, 이로 인해 ADH 분비가 억제되어 저나트륨혈이 자연스럽게 교정되는 방향으로 작용합니다.
3. **가이드라인 준수**: 급성 심부전 가이드라인에서 체액 과부하 증상이 있는 환자에게 루프 이뇨제 정맥 주사는 1차 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

감별 포인트! ②번 고장성 생리식염수는 **저용량성(Hypovolemic)** 저나트륨혈이 응급 상황(경련, 의식저하)일 때 제한적으로 사용합니다. 이 환자처럼 체액이 과다한 상태에서 투여하면 **심부전을 급격히 악화시켜 폐부종을 유발**할 수 있어 절대 금기입니다.

③번 바소프레신 수용체 길항제(Vaptan)는 ADH의 작용을 차단하는 약물로, 저나트륨혈 치료에 사용되지만, **고용량성 저나트륨혈에서 1차 치료는 아닙니다**. 또한 심부전 환자에서의 안전성과 비용 문제로, 이뇨제에 반응하지 않는 난치성 경우에 한정적으로 고려됩니다.

④번 데스모프레신은 ADH 작용제로, **중추성 요붕증**이나 **수술 후 다뇨증**의 치료제입니다. 저나트륨혈을 유발할 수 있어 이 경우에는 정반대의 치료입니다.

⑤번 경구 수액 보충은 체액이 부족한 환자에게 하는 처치입니다. 이미 체액이 넘치는 이 환자에게는 상태를 악화시키는 치명적인 오답입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 70세 여성, 호흡곤란 주소. 활력 징후 불안정(저혈압, 빈맥, 빈호흡). 신체 검진에서 양측 하지 함요 부종. 심초음파로 좌심실 기능 저하(LVEF 30%) 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **가장 먼저 할 검사**: 활력 징후 모니터링, 흉부 X-선(폐부종 평가), 혈액 가스 분석, BNP/NT-proBNP(심부전 표지자).
2. **확진 및 원인 평가**: 심초음파(구혈률, 벽 운동 평가), 심전도(허혈, 부정맥 평가).

**치료 계획 (Management Plan)**:
1. **1차 치료**: 푸로세미드(Furosemide) 20-40mg 정맥 주사로 시작하여 반응에 따라 용량 조절. 동시에 엄격한 수분 섭취 제한(일일 1-1.5 L).
2. **기저 심부전 치료**: 상태가 안정화되면 ACE 억제제/ARB, 베타 차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 서서히 시작하고 증량하여 사망률을 낮춥니다.
3. **저나트륨혈 모니터링**: 이뇨제 투여 후 혈청 나트륨을 정기적으로 측정합니다. 교정 속도가 너무 빠르면(24시간 내 10-12 mEq/L 이상, 48시간 내 18 mEq/L 이상) 삼투성 탈수수초증후군(Osmotic Demyelination Syndrome) 위험이 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:
- **고장성 식염수 투여 절대 금기**: 체액 과부하 환자에게는 폐부종 위험.
- **과도한 이뇨 주의**: 저혈압과 신전성 신부전을 유발할 수 있음.
- **나트륨 급격한 교정 금지**: 서서히 교정해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "심부전 환자에서 저나트륨혈을 보이면, '체액이 부족한가? 넘치는가?'를 먼저 판단하세요! 이 환자는 다리 부종이 있어 체액이 넘치는 게 확실하죠. 그러면 치료의 첫걸음은 항상 '물 빼기'입니다. 고장성 식염수는 보기만 해도 위험하다는 경고등이 켜져야 해요. ABC 중 Circulation 문제를 해결하는 게 우선입니다."

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