# 70세 남성이 만성 신질환(CKD, GFR 30 mL/min)으로 고혈압 치료 중이다. 최근 혈청 칼륨 수치가 6.0 mEq/L로 상승하였다. 다음 중 이 환자의 고칼륨혈증의 가장 가능성 높은 원인이 되는 약물은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

70세 남성이 만성 신질환(CKD, GFR 30 mL/min)으로 고혈압 치료 중이다. 최근 혈청 칼륨 수치가 6.0 mEq/L로 상승하였다. 다음 중 이 환자의 고칼륨혈증의 가장 가능성 높은 원인이 되는 약물은?

## 보기

1. amlodipine
2. hydrochlorothiazide
3. enalapril (ACE 억제제)
4. furosemide
5. metformin **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE 억제제)는 알도스테론 분비를 억제하여 칼륨 배설을 감소시킨다. 특히 만성 신질환 환자에서는 칼륨 배설 능력이 저하되어 있으므로 ACE 억제제나 ARB(안지오텐신 수용체 차단제) 사용 시 고칼륨혈증 발생 위험이 매우 높다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 신장병(Chronic Kidney Disease, CKD) 4기(GFR 30 mL/min)에 해당하며, 고칼륨혈증(Hyperkalemia, K+ 6.0 mEq/L)이 발생했습니다. CKD 환자에서 고칼륨혈증의 가장 흔한 원인은 신장의 칼륨 배설 능력 저하와, 이를 악화시키는 약물입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE inhibitor)인 enalapril이 정답입니다. 핵심 기전은 알도스테론(Aldosterone) 억제입니다. ACE 억제제는 안지오텐신 II 생성을 억제하여 알도스테론 분비를 감소시킵니다. 알도스테론은 원위세뇨관과 집합관에서 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진하는 핵심 호르몬입니다. 따라서 알도스테론이 억제되면 칼륨 배설이 줄어들어 혈청 칼륨이 상승합니다. 특히 감별 포인트! CKD 환자는 신기능 저하로 인해 여분의 칼륨을 배설할 여유 능력(renal reserve)이 이미 떨어져 있어, 약물에 의한 알도스테론 억제 효과에 매우 취약합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① Amlodipine (칼슘 채널 차단제): 고칼륨혈증을 유발하지 않습니다. 오히려 말초혈관 확장 효과가 주 기전입니다.

② Hydrochlorothiazide (티아자이드 계열 이뇨제): 칼륨을 배설시키는 작용(칼륨뇨)을 하여, 오히려 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발할 위험이 있습니다.

④ Furosemide (루프 이뇨제): 역시 칼륨 배설을 증가시켜 저칼륨혈증의 위험이 있습니다.

⑤ Metformin: 제2형 당뇨병의 1차 치료제입니다. 주의해야 할 부작용은 유산산증(Lactic acidosis)이며, 특히 신기능이 심하게 저하된(CKD 4기 이상) 환자에서 금기입니다. 고칼륨혈증의 직접적인 원인은 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 70세 남성, CKD 4기(GFR 30)로 고혈압 치료 중. 혈청 칼륨 6.0 mEq/L (정상: 3.5-5.0 mEq/L).

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 1) 약물 복용력 확인(ACEi/ARB, NSAIDs, 칼륨 보충제, 칼륨 보존성 이뇨제 등). 2) 심전도(ECG)로 고칼륨혈증의 영향 평가(날카로운 T파, PR 연장, QRS 확대 등). 3) 혈청 크레아티닌, BUN 재확인.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **응급 조치 (K+ >6.0 또는 ECG 변화 시)**: 칼슘 글루코네이트(심근 보호), 인슐린+포도당, 베타2 작용제(세뉼분올)로 칼륨을 세포 내로 이동시킴. 나트륨 폴리스티렌 설포네이트(Kayexalate)로 장을 통한 칼륨 배설 유도.

2. **원인 치료**: 고칼륨혈증을 유발하는 약물(이 경우 enalapril)의 용량 조절 또는 중단을 검토. 반드시 처방 의사와 상의.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: CKD 환자에게 ACEi/ARB를 처방할 때는 반드시 초기 용량을 낮게 시작하고, 1-2주 내에 혈청 칼륨과 신기능을 재검사해야 합니다. "칼륨 보충제 또는 고칼륨 식이(바나나, 오렌지주스, 감자 등)와의 병용을 피하세요."

## 핵심 개념

- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 5.0 mEq/L 이상으로 상승한 상태. 심근 세포막 전위에 영향을 주어 생명을 위협하는 부정맥을 유발할 수 있음.
- **안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACE Inhibitor)** — 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환하는 효소를 억제하여 혈관 확장, 알도스테론 분비 감소를 일으키는 약물. 고혈압, 심부전, 당뇨병성 신병증 등에 사용되나, 고칼륨혈증과 기침 부작용이 있음.
- **알도스테론** — 부신 피질에서 분비되는 미네랄코르티코이드 호르몬. 원위세뇨관과 집합관에서 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진하여 혈압과 전해질 균형을 조절함.
- **만성 신장병 (Chronic Kidney Disease, CKD)** — 신장 구조 또는 기능의 이상이 3개월 이상 지속되는 상태. 사구체여과율(GFR)에 따라 1기부터 5기(말기 신부전)로 분류되며, 전해질 불균형(고칼륨혈증 등)과 대사성 산증이 흔함.
- **심전도 변화 (ECG changes in Hyperkalemia)** — 고칼륨혈증에서 나타나는 특징적인 심전도 소견. 칼륨 상승 정도에 따라 날카롭고 높은 T파(Peaked T waves), PR 간격 연장, QRS 복합체 확대, 최악의 경우 사인파 형태(Sine wave)를 보이며 심실세동/무수축으로 진행할 수 있음.

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