# 50세 남성이 만성 신부전(CKD)으로 인한 대사성 산증을 앓고 있다. 최근 위궤양으로 심한 구토를 겪었다. 현재 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 산-염기 상태는?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

50세 남성이 만성 신부전(CKD)으로 인한 대사성 산증을 앓고 있다. 최근 위궤양으로 심한 구토를 겪었다. 현재 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 산-염기 상태는?

혈액 pH: 7.42, 혈청 PCO2: 40 mmHg, 혈청 HCO3-: 24 mEq/L, 음이온차(AG): 25 mEq/L

## 보기

1. 단순 고음이온차 대사성 산증
2. 고음이온차 대사성 산증과 대사성 알칼리증의 혼합 장애 **✔ 정답**
3. 호흡성 알칼리증
4. 단순 대사성 알칼리증
5. 단순 호흡성 산증

**정답: 2**

## 해설

pH는 정상 범위이지만, AG가 25로 증가하여 고음이온차 대사성 산증이 존재함을 나타낸다. (AG 증가량 = 25-12=13). 이 산증이 완전히 보상된 상태가 아닌데 pH가 정상이라는 것은, 산증을 상쇄할 만큼의 대사성 알칼리증(구토로 인한)이 동시에 존재하고 있음을 시사하는 혼합 장애이다. (Delta AG / Delta HCO3- 비율로 확인 가능)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 혼합 산-염기 장애(Mixed Acid-Base Disorder)를 분석하는 핵심적인 능력을 평가합니다. 환자는 만성 신부전(Chronic Kidney Disease, CKD)과 구토라는 두 가지 원인을 가지고 있어, 단순 장애가 아닌 혼합 장애를 의심해야 합니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 혈액 가스 분석 결과, pH는 7.42로 정상입니다. PCO2는 40 mmHg로 정상이며, HCO3-도 24 mEq/L로 정상입니다. 이렇게 모든 값이 정상 범위에 있을 때, "단순 장애"라고 생각하기 쉽지만, 감별 포인트! **음이온차(Anion Gap, AG)**가 25 mEq/L로 현저히 증가해 있습니다 (정상: 8-12 mEq/L). 이는 반드시 고음이온차 대사성 산증(High AG Metabolic Acidosis)이 존재함을 의미합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 고음이온차 대사성 산증이 존재하면 혈중 HCO3- 농도는 **반드시 감소**해야 합니다. 그런데 이 환자의 HCO3-는 정상입니다. 이는 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)이 동시에 존재하여 감소해야 할 HCO3-를 정상 수준으로 끌어올렸기 때문입니다. 환자의 병력에서 CKD는 산증의 원인(신장의 산 배설 및 HCO3- 재생성 장애), 심한 구토는 알칼리증의 원인(위산(HCl) 손실)이 됩니다. 따라서 정상 pH는 두 장애가 서로를 상쇄한 결과이며, 이는 전형적인 혼합 장애의 패턴입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):** ①번 "단순 고음이온차 대사성 산증"은 pH가 정상이고 HCO3-가 정상인 이 환자에게는 적용될 수 없습니다. 단순 산증이라면 pH < 7.35, HCO3- < 22 mEq/L여야 합니다. ③번과 ⑤번 호흡성 장애는 PCO2가 정상(40 mmHg)이므로 제외됩니다. ④번 "단순 대사성 알칼리증"은 AG가 정상이어야 하며, CKD 병력과도 맞지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 50세 남성, 만성 신부전(CKD) 병력. 위궤양으로 인한 심한 구토 발생.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 1) 동맥혈 가스분석(ABGA)과 전해질 검사는 혼합 장애 평가의 첫걸음입니다. 2) **음이온차(AG) 계산**과 **보정 HCO3- (또는 델타-델타 비율)** 계산이 혼합 장애를 확인하는 핵심 도구입니다. (이 환자: AG 증가량(ΔAG) = 25 - 12 = 13, 예상 HCO3- 감소량은 ΔAG와 비슷한 13 정도. 실제 HCO3-는 24로 정상이므로, 24 + 13 = 37 mEq/L 정도의 알칼리증이 존재했음을 추론 가능).

**치료 계획 (Management Plan):** 혼합 장애에서는 각각의 원인을 치료해야 합니다. 1) 대사성 산증: CKD에 따른 만성 산증은 경구 중탄산염(NaHCO3) 보충을 고려합니다. 2) 대사성 알칼리증: 구토 조절(양성자펌프억제제(PPI) 등), 수액(정상 생리식염수) 보충으로 클로라이드(Cl-)를 보충합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 혼합 장애를 단순 장애로 오인하여 한쪽만 치료하면 반대쪽 장애가 악화될 수 있습니다. 예를 들어, 산증만 보고 과도한 중탄산염을 투여하면 알칼리증이 심해질 위험이 있습니다.

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