# 72세 당뇨병 환자가 내원했다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 전해질 장애 진단 및 병태생리로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220960  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

72세 당뇨병 환자가 내원했다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 전해질 장애 진단 및 병태생리로 가장 적절한 것은?

혈청 K: 5.8 mEq/L, 혈청 HCO3-: 20 mEq/L, 요 pH: 5.5, 요 음이온차(Urine Anion Gap): 음성

## 보기

1. RTA 제4형: 저알도스테론증으로 인한 고칼륨혈증과 대사성 산증 **✔ 정답**
2. RTA 제1형: 원위 세뇨관의 H+ 분비 장애로 인한 저칼륨혈증과 대사성 산증
3. RTA 제2형: 근위 세뇨관의 HCO3- 재흡수 장애로 인한 저칼륨혈증과 대사성 산증
4. 바터 증후군: Na-K-2Cl 공동수송체 기능 이상으로 인한 저칼륨혈증과 알칼리증
5. 당뇨병성 케톤산증: 케톤산 증가로 인한 고음이온차 산증

**정답: 1**

## 해설

경도~중등도의 대사성 산증(HCO3- 20 mEq/L)과 고칼륨혈증(K 5.8 mEq/L)이 동반되었으며, 요 pH 5.5는 산 배설 기능 자체는 어느 정도 유지되고 있음을 시사한다. 당뇨병 환자에서 가장 흔한 RTA는 저알도스테론혈증을 동반하는 RTA 제4형이다. 요 AG 음성은 산 배설 능력은 있으나(NH4+ 배설 증가) 다른 문제로 인한 산증을 시사하나, 여기서 중요한 것은 고칼륨혈증과 대사성 산증의 동반이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 당뇨병 환자에게서 발견된 전해질 장애 패턴을 분석하여 정확한 신세관성 산증(Renal Tubular Acidosis, RTA) 유형을 진단하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 고칼륨혈증(Hyperkalemia, K 5.8 mEq/L)과 대사성 산증(Metabolic Acidosis, HCO3- 20 mEq/L)을 동시에 보입니다. 요 pH는 5.5로 비교적 산성을 띠고, 요 음이온차(Urine Anion Gap)가 음성입니다. 이 패턴은 제4형 RTA (Type 4 RTA)를 가장 강력하게 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 제4형 RTA는 저알도스테론혈증(Hypoaldosteronism)이 주된 병태생리입니다. 알도스테론은 원위 세뇨관에서 Na+ 재흡수와 K+/H+ 배설을 촉진합니다. 알도스테론이 부족하면 K+ 배설이 감소하여 **고칼륨혈증**이 생기고, H+ 배설도 감소하여 **대사성 산증**이 발생합니다. 요 pH가 5.5 이하로 낮을 수 있는 이유는 산 배설 기전 자체(세뇨관 H+ ATPase)는 정상이지만, H+를 중화시켜 배출하는 암모늄(NH4+)의 생성이 저알도스테론혈증과 고칼륨혈증에 의해 2차적으로 억제되기 때문입니다. 당뇨병은 제4형 RTA의 가장 흔한 원인입니다(당뇨병성 신병증).

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ②번 RTA 제1형(원위)과 ③번 RTA 제2형(근위)은 모두 **저칼륨혈증**을 동반하는 것이 특징입니다. H+ 또는 HCO3- 처리 장애로 인해 산증이 생기면, 신체는 나트륨-칼륨 교환을 증가시켜 칼륨을 소변으로 많이 잃기 때문입니다.

④번 바터 증후군(Bartter Syndrome)은 헨레 고리의 Na-K-2Cl 공동수송체 이상으로 인한 **저칼륨혈성 알칼리증**이 특징입니다. 증상이 정반대입니다.

⑤번 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)은 고혈당과 함께 **고음이온차(High Anion Gap) 대사성 산증**을 보입니다. 또한, DKA에서는 일반적으로 인슐린 부족과 삼투성 이뇨로 인해 **저칼륨혈증**이 더 흔합니다(비록 총체 칼륨은 부족하지만 초기 혈청 칼륨은 정상 또는 높을 수 있음).

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 72세 남성, 당뇨병 과거력 있음. 특별한 증상 없이 정기 검사에서 혈청 전해질 이상 발견.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **우선 검사:** 기본 혈청 전해질(Na, K, Cl, HCO3-), 음이온차(Anion Gap) 계산, 혈당, 신기능(BUN/Cr) 확인. (본 사례에서 이미 시행됨)
2. **확진 및 원인 규명:** 알도스테론, 레닌 수치 측정(저알도스테론혈증 확인). 당뇨병성 신병증 평가(소변 알부민/크레아티닌 비율).

**치료 계획 (Management Plan):**
- 1차 치료: 고칼륨혈증 교정. 식이적 칼륨 제한, 필요시 칼륨 결합 수지제(Potassium-binding resin) 사용.
- 산증 교정: 중등도 이상의 증상성 산증이 있을 경우 중탄산염(NaHCO3) 보충을 고려할 수 있으나, 고칼륨혈증을 악화시킬 수 있어 주의.
- 근본 원인 치료: 당뇨병의 철저한 관리(혈당 조절).

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 제4형 RTA에서 **Thiazide 또는 Loop 이뇨제**는 고칼륨혈증을 악화시킬 수 있어 일반적으로 금기입니다. 대신, 미네랄코르티코이드(Mineralocorticoid) 유사제(플루드로코르티손)나 염분 코르티코이드 활성이 낮은 스테로이드(하이드로코르티손)가 저알도스테론혈증 치료에 사용될 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **제4형 신세관성 산증 (Type 4 Renal Tubular Acidosis)** — 저알도스테론혈증이 주된 원인으로, 고칼륨혈증과 정상 음이온차 대사성 산증을 동반하는 질환. 당뇨병성 신병증이 가장 흔한 원인이다.
- **요 음이온차 (Urine Anion Gap, UAG)** — 요중 [Na+] + [K+] - [Cl-]로 계산. 음성(-)이면 암모늄(NH4+) 배설이 증가했음을 의미하여 신장 외 원인(예: 설사)에 의한 산증을 시사한다. 양성(+)이면 신세관성 산증(RTA)을 시사한다. (단, 제4형 RTA에서는 고칼륨혈증이 NH4+ 생성을 억제해 UAG가 양성일 수 있음)
- **저알도스테론혈증** — 알도스테론 호르몬의 분비 부족. 원위 신세관에서 Na+ 재흡수와 K+/H+ 배설을 촉진하는 역할을 하지 못해 고칼륨혈증과 대사성 산증을 유발한다.
- **대사성 산증 (Metabolic Acidosis)** — 혈중 HCO3- 농도가 감소하거나 비휘발성 산이 증가하여 동맥혈 pH가 저하된 상태. 음이온차(Anion Gap)에 따라 고음이온차 산증(케톤산증, 요독증 등)과 정상 음이온차 산증(설사, RTA 등)으로 분류한다.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 5.0 mEq/L 이상인 상태. 원인은 과다 섭취, 배설 감소(신부전, 저알도스테론혈증), 세포 내에서 세포 외로의 이동(산증, 조직 파괴) 등이 있다. 심근에 영향을 주어 생명을 위협할 수 있는 위험한 상태이다.

## 같은 주제 문제

- [40세 남자가 잦은 음주 후 구토 설사로 내원하였다. V/S BP 90/60 mmHg, HR 120회/분, RR 24회/분, BT 37.0℃. 핵심 검사 결과: …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209134)
- [50세 남자가 최근 허약감과 근육 경련을 주소로 내원하였다. V/S BP 140/85 mmHg, HR 78회/분, RR 18회/분, BT 36.5℃. 핵심 검사 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209135)
- [72세 남자가 설사 및 구토 후 의식 저하로 내원하였다. V/S BP 95/60 mmHg, HR 110회/분, RR 20회/분, BT 36.8℃. 핵심 검사 결과…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209142)
- [68세 남자가 수분 제한에도 불구하고 저나트륨혈증(125 mEq/L)이 지속되고 있다. 폐암 진단을 받았으며, V/S 정상. 핵심 검사 결과: 혈장 삼투압 260…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209146)
- [75세 만성 콩팥병 환자가(eGFR 10 mL/min/1.73m²) 의식 변화로 응급실에 내원하였다. 핵심 검사 결과: 혈청 칼륨 7.5 mEq/L. 심전도(EC…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209151)
- [65세 폐암 환자가 최근 식욕 부진과 혼미함을 주소로 내원하였다. V/S 정상. 핵심 검사 결과: 혈청 칼슘 14.0 mg/dL, PTH 5 pg/mL (정상 1…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209154)
- [65세 남성이 3일 전부터 발생한 구역과 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 2년 전 당뇨병을 진단받아 메트포르민을 복용 중이며, 최근 1주일간 설사가 지속되었다…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209157)
- [45세 여성이 2일 전부터 발생한 전신 쇠약감과 근육통을 주소로 내원하였다. 1주일 전 갑상선기능저하증으로 levothyroxine 치료를 시작하였고, 변비 때문…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209158)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._