# 70세 여성이 호흡 곤란으로 내원했다. V/S에서 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분이었다. 신체검진에서 양측 다리에 함요 부종(Pitting Edema)이 관찰되었다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 가장 우선적인 치료 조치는?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

70세 여성이 호흡 곤란으로 내원했다. V/S에서 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분이었다. 신체검진에서 양측 다리에 함요 부종(Pitting Edema)이 관찰되었다. 주요 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 가장 우선적인 치료 조치는?

혈청 Na: 125 mEq/L, 혈청 BUN/Cr: 40/1.5 mg/dL, 심초음파: LVEF 30%

## 보기

1. 수분 섭취 제한 및 푸로세미드(Furosemide) 정맥 주사 **✔ 정답**
2. 고장성 생리식염수(Hypertonic Saline) 투여
3. 바소프레신 수용체 길항제(Vaptan) 투여
4. 데스모프레신(Desmopressin) 투여
5. 경구 수액 보충

**정답: 1**

## 해설

부종과 저나트륨혈증은 심부전으로 인한 순환 혈액량 증가(Hypervolemia) 및 유효 동맥 혈액량 감소로 인한 ADH 분비 증가 때문이다. 치료는 원인 질환인 심부전에 대한 치료와 과도한 체액을 제거하기 위한 수분 제한 및 이뇨제 투여가 우선이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 심부전(Chronic Heart Failure)에 의한 고용량성 저나트륨혈(Hypervolemic Hyponatremia) 상태입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 70세 여성, 호흡곤란, 빈맥, 함요 부종, 그리고 심초음파상 좌심실 구혈률(LVEF) 30%는 명백한 수축기 심부전(Systolic Heart Failure)을 시사합니다. 동반된 저나트륨혈(Na 125 mEq/L)은 심부전으로 인한 유효 동맥 혈액량 감소가 항이뇨호르몬(ADH)의 비적절한 분비를 유발하여 발생한 것입니다. 이는 "고용량성" 또는 "희석성" 저나트륨혈에 해당합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 고용량성 저나트륨혈의 1차 치료 원칙은 체액량 감소(Volume Depletion)입니다. 원인 질환인 심부전의 치료와 일치하죠. 푸로세미드(Furosemide) 정맥 주사는 과다한 체액을 제거하여 폐부종과 말초 부종을 호전시키고, 동시에 나트륨 배설을 촉진하여 저나트륨혈을 교정하는 데 기여합니다. 수분 섭취 제한은 추가적인 혈액 희석을 방지하는 필수 보조 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ②번 고장성 생리식염수는 저용량성(Hypovolemic) 저나트륨혈이나 중증/증상성 저나트륨혈의 응급 교정에 사용됩니다. 고용량 상태에서 투여하면 체액 부하를 더 가중시켜 심부전을 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.

③번 바소프레신 수용체 길항제(Vaptan)는 ADH의 작용을 차단하는 약물로, 고용량성 저나트륨혈 치료에 사용될 수 있지만, **1차 치료제가 아닙니다.** 표준 치료(이뇨제, ACE 억제제 등)에 반응하지 않는 난치성 경우에 고려되며, 빠른 나트륨 교정으로 인한 신경 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome) 위험이 있습니다.

④번 데스모프레신은 ADH 작용제로, 요붕증(Diabetes Insipidus)이나 특정 출혈 질환의 치료에 사용되며, 이 경우와 정반대의 작용을 합니다.

⑤번 경구 수액 보충은 저용량성 저나트륨혈 치료에 해당하며, 이미 체액이 과다한 이 환자에게는 해롭습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 전형적인 만성 심부전 악화(Acute Decompensated Heart Failure) 환자입니다. 나이, 증상(호흡곤란), 신체 검진(함요 부종), 그리고 객관적 지표(저 LVEF)가 모두 일치합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **우선적인 치료:** 정답처럼 루프 이뇨제(Loop Diuretic, 푸로세미드) 정맥 주사와 수분 제한(< 1L/일)을 시작합니다.
2. **심부전 기저 치료:** 상태가 안정화되면 ACE 억제제/ARB, 베타 차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 서서히 시작하고 적정 용량까지 증량합니다. LVEF 30% 이하이므로 SGLT2 억제제도 고려 대상입니다.
3. **저나트륨혈 모니터링:** 치료 중 나트륨 농도는 서서히 교정되어야 합니다(24시간 내 10-12 mEq/L, 48시간 내 18 mEq/L 초과 금지).

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 이뇨제 사용 시 전해질 이상(저칼륨혈, 저마그네슘혈)과 신기능 악화에 주의하며 정기적으로 모니터링해야 합니다. 고장성 식염수나 과도한 수액 보충은 절대 금기입니다.

레지던트 선배의 팁: "심부전 환자에서 저나트륨혈을 보이면, '체액이 많은지(고용량), 적은지(저용량)'를 먼저 판단해요! 함요 부종이 있으면 거의 99% 고용량성이에요. 그럼 치료는 '체액 빼기'가 우선입니다. 고장성 식염수는 '체액 채우기' 치료라는 점을 명심하세요."

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